النموذج CMS-40B — طلب التسجيل في الجزء B من Medicare (Request for Enrollment in Medicare Part B)

ما هو Form CMS-40B؟

النموذج CMS-40B، طلب التسجيل في الجزء B من Medicare (التأمين الطبي) (Request for Enrollment in Medicare Part B)، هو نموذج مراكز خدمات Medicare وMedicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)) الذي تستخدمه للتسجيل في الجزء B إذا كان لديك الجزء A من Medicare بالفعل. يذكر النموذج أنه يمكنك استخدامه خلال فترة التسجيل الأولية، أو خلال فترة التسجيل العامة من 1 يناير إلى 31 مارس من كل عام، أو إذا كنت مؤهلًا لفترة تسجيل خاصة. إذا لم يكن لديك الجزء A، يذكر النموذج ألا تستكمله، بل اتصل بالضمان الاجتماعي للتقدم بطلب Medicare للمرة الأولى.

يسأل القسم 1 عن رقم Medicare الخاص بك، واسمك، وعنوانك البريدي، ورقم هاتفك وبريدك الإلكتروني. ويسأل القسم 2 عما إذا كانت لديك تغطية من خلال خطة صحية جماعية لصاحب عمل أو نقابة منذ بلوغك 65 عامًا، أو بصفتك متطوعًا دوليًا، مع تواريخ ذلك العمل والتغطية، وما إذا كان أي شخص قد طلب منك أو ألزمك بالتسجيل في الجزء B. إذا كانت لا تزال لديك تغطية من خطة صحية جماعية بسبب عمل حالي، يمكنك اختيار موعد بدء الجزء B. أما القسم 3 فهو للتوقيع.

إذا كنت تستخدم فترة تسجيل خاصة بسبب تغطية قائمة على العمل، فاطلب من صاحب العمل إكمال النموذج CMS-L564 (طلب معلومات العمل) (Request for Employment Information)، وأرسله مع طلبك. ترسل النموذج المكتمل والموقّع بالبريد أو الفاكس إلى مكتب الضمان الاجتماعي المحلي.

يرشدك FileIt خلال كل بند، ويطبع إجاباتك على ملف PDF الرسمي لـ CMS (07/2025)، مع تقسيم رقم Medicare ورقم الهاتف وتواريخ الشهر/السنة على خانات النموذج، ويحفظ ملف PDF الموقّع في خزنتك. لا يرسل FileIt أي شيء إلى الضمان الاجتماعي.

من يحتاج إلى تعبئة Form CMS-40B؟

• الأشخاص الذين لديهم الجزء A من Medicare وأجّلوا التسجيل في الجزء B، مثلًا لأن لديهم تغطية من خلال عملهم أو عمل زوجهم أو زوجتهم.
• الأشخاص الذين لم يسجّلوا في الجزء B عند استحقاقهم له للمرة الأولى ويستخدمون فترة التسجيل العامة.
• الأشخاص الذين يبلغون 65 عامًا ولديهم الجزء A ويريدون إضافة الجزء B خلال فترة التسجيل الأولية.
• الأشخاص الذين كانوا متطوعين دوليين لدى مؤسسة غير ربحية وفّرت لهم تغطية صحية.
• الأشخاص الذين طلب منهم صاحب عمل أو شركة تأمين التسجيل في الجزء B أو ألزمهم بذلك.

متى يُستخدم Form CMS-40B

• خلال فترة التسجيل الأولية. يذكر Medicare.gov أنك تكون مؤهلًا عمومًا للمرة الأولى بدءًا من 3 أشهر قبل بلوغك 65 عامًا وحتى 3 أشهر بعد شهر بلوغك 65 عامًا.
• خلال فترة التسجيل العامة، من 1 يناير إلى 31 مارس من كل عام.
• خلال فترة التسجيل الخاصة الممتدة 8 أشهر بعد توقفك أنت أو زوجك أو زوجتك عن العمل أو فقدان التغطية القائمة على العمل، مع نموذج CMS-L564 من صاحب العمل.
• في الشهر السابق لتقاعدك أنت أو زوجك أو زوجتك، إذا أردت أن يبدأ الجزء B عند انتهاء التغطية القائمة على العمل (وفقًا لنصيحة Medicare.gov).

ما تحتاج إليه قبل البدء

• رقم Medicare الخاص بك (الأحرف والرموز الـ11 الموجودة على بطاقة Medicare).
• اسمك الكامل، وعنوانك البريدي، ورقم هاتفك، وعنوان بريدك الإلكتروني.
• ما إذا كانت لديك تغطية من خطة صحية جماعية لصاحب عمل أو نقابة منذ بلوغك 65 عامًا، أو تغطية بصفتك متطوعًا دوليًا.
• الشهر والسنة اللذان بدأت فيهما وانتهت فيهما الوظيفة (أو العمل التطوعي) والتغطية الصحية.
• النموذج CMS-L564 الذي أتمّه صاحب العمل، إذا كنت تستخدم فترة تسجيل خاصة.
• إذا طلب منك صاحب عمل أو شركة تأمين أو جهة أخرى التسجيل أو ألزمك بذلك: شرح وإثبات أو مستندات.
• إذا كانت لا تزال لديك تغطية من خلال عمل حالي: الشهر الذي تريد أن يبدأ فيه الجزء B.

محتويات Form CMS-40B

يتكون إصدار 2025 من 3 صفحات. يطلب FileIt تعبئته في 6 أجزاء، ويوقّعه Applicant (the person signing up for part b):

1. Section 1: Basic informationApplicant (the person signing up for part b)
2. Section 2: Enrollment in Medicare Part BApplicant (the person signing up for part b)
3. Item 3: Dates of employment and health coverageApplicant (the person signing up for part b)
4. Item 4: Asked to enrollApplicant (the person signing up for part b)
5. Your coverage start dateApplicant (the person signing up for part b)
6. Section 3: Witness (signing by mark)Applicant (the person signing up for part b)

طريقة تعبئة Form CMS-40B خطوة بخطوة

1 القسم 1: المعلومات الأساسية

أدخل رقم Medicare الخاص بك، واسمك الأول والأوسط والأخير وأي لاحقة، وعنوانك البريدي (الرقم واسم الشارع، أو صندوق البريد أو المسار، والمدينة والولاية والرمز البريدي)، ورقم هاتفك وعنوان بريدك الإلكتروني. يذكر النموذج أن جميع الحقول مطلوبة ما لم يُذكر خلاف ذلك.

2 القسم 2، البندان 1 و2: التغطية الأخرى

يسأل البند 1 عما إذا كانت لديك (أو كانت لديك) تغطية من خلال خطة صحية جماعية لصاحب عمل أو نقابة منذ بلوغك 65 عامًا. ويسأل البند 2 عما إذا كنت (أو كنت) متطوعًا دوليًا لدى مؤسسة غير ربحية وفّرت لك تغطيتك الصحية. إذا أجبت بنعم عن أي منهما، فأكمل البند 3. يوضح النموذج أنه إذا سجّلت في الجزء B، فعليك دفع أقساط كل شهر كانت فيه التغطية لديك.

3 البند 3: تواريخ العمل والتغطية

أدخل تاريخي البدء والانتهاء (الشهر والسنة) للعمل الذي أدّيته أنت أو زوجك أو زوجتك لدى صاحب عمل وفّر تغطية صحية، وتواريخ عملك التطوعي خارج الولايات المتحدة، وتواريخ التغطية الصحية نفسها. ضع علامة على «لم ينتهِ» إذا كانت لا تزال مستمرة. أرفق ورقة منفصلة إذا احتجت إلى مساحة إضافية، واطلب من صاحب العمل إكمال CMS-L564.

4 البند 4: طلب التسجيل

اذكر ما إذا كان صاحب عمل أو مقدم تأمين صحي أو جهة أخرى قد طلب منك التسجيل في الجزء B أو ألزمك بذلك. إذا كانت الإجابة نعم، فاشرح كيف ولماذا في المساحة المخصصة، وأرفق بالنموذج الإثبات أو المستندات.

5 اختر تاريخ بدء التغطية

إذا كنت تسجّل بينما لا تزال مشمولًا بخطة صحية جماعية بسبب عمل حالي (أو خلال أول شهر كامل لا تكون مسجّلًا فيها)، فاختر ما إذا كان الجزء B سيبدأ في اليوم الأول من الشهر الذي تسجّل فيه، أو في اليوم الأول من أحد الأشهر الـ3 التالية لتسجيلك، واكتب ذلك الشهر والسنة.

6 القسم 3: التوقيع

وقّع النموذج وأرّخه. وإذا وقّعت بعلامة (X)، فيجب على شاهد يعرفك أن يكتب اسمه ويوقّع ويؤرّخ النموذج أيضًا.

أخطاء شائعة يجب تجنبها

• استخدام CMS-40B عندما لا يكون لديك الجزء A بعد. يذكر النموذج أنه ينبغي لك بدلًا من ذلك الاتصال بالضمان الاجتماعي للتقدم بطلب Medicare للمرة الأولى.
• ترك البند 3 فارغًا بعد الإجابة بنعم عن البند 1 أو 2.
• إرسال طلب فترة تسجيل خاصة من دون نموذج CMS-L564 الخاص بصاحب العمل.
• الإجابة بنعم عن البند 4 من دون إرفاق الشرح والإثبات.
• إدخال رقم Medicare بصورة غير صحيحة. انسخ الأحرف والرموز الـ11 كلها من بطاقة Medicare الخاصة بك.
• نسيان أن الشاهد يجب أن يوقّع إذا وقّعت بعلامة.

بعد تعبئته

وقّع النموذج وأرّخه، ثم أرسله بالبريد أو الفاكس إلى مكتب الضمان الاجتماعي المحلي (SSA.gov/locator). وإذا كنت تستخدم فترة تسجيل خاصة، فأرسل معه نموذج CMS-L564 الخاص بصاحب العمل.

احتفظ بنسخة. للجزء B قسط شهري؛ ويذكر Medicare.gov أنك إذا لم تسجّل عند استحقاقك له للمرة الأولى ولم تكن مؤهلًا لفترة تسجيل خاصة، فقد تدفع غرامة تأخر في التسجيل طوال فترة اشتراكك في الجزء B.

يحفظ FileIt الطلب المكتمل في خزنتك، حيث يمكنك أيضًا الاحتفاظ بنموذج CMS-L564 وببطاقة Medicare المحدّثة عند وصولها.

Form CMS-40B: الأسئلة الشائعة

المصادر الرسمية

• النموذج الفارغ (PDF)، المنشور من Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS): https://www.cms.gov/medicare/cms-forms/cms-forms/downloads/cms40b-e.pdf
• التعليمات والإرشادات الرسمية: https://www.medicare.gov/basics/forms-publications-mailings/forms/enrollment
• الإصدار المعروض في هذه الصفحة: CMS-40B (07/2025), OMB No. 0938-1230, expires 07/31/2028 (تم التحقق منه في 2026-09-28).

لا يرتبط FileIt بـ Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) أو بأي حكومة، ولا يحظى بتأييدها. تشرح هذه الصفحة النموذج بعبارات عامة، ولا تُعد نصيحة قانونية أو ضريبية أو متعلقة بالهجرة. اقرأ دائمًا التعليمات الرسمية، وتحقق من استخدامك للإصدار الذي يقبله المستلم. آخر مراجعة للصفحة: 2026-09-28.

نماذج ذات صلة

جميع نماذج الولايات المتحدة · كل نموذج يستطيع FileIt تعبئته