ما هو VA Form 21-4138؟
نموذج VA 21-4138 هو بيان خطي موجّه إلى وزارة شؤون المحاربين القدامى (Department of Veterans Affairs) لدعم مطالبة بالمزايا. وتوضح صفحة النموذج التابعة لـ VA أن عليك استخدامه عندما يطلب منك نموذج أو إجراء آخر لدى VA مشاركة مزيد من المعلومات: مثل تفاصيل عن وضعك العائلي أو المالي لأغراض المعاش أو تعويض الإعالة والتعويض (Dependency and Indemnity Compensation) أو المزايا المستحقة المتراكمة، أو تعويض استلمته بعد تقديم تقرير عن نفقات طبية، أو مزيد من المعلومات عن إعاقات مطالَب بها أو مسائل أخرى لا يتسع لها نموذج المطالبة الأصلي.
يتضمن النموذج ثلاثة أقسام: معلومات تعريف المحارب القديم أو المستفيد، وقسم الملاحظات لكتابة البيان نفسه (مع جزء تكميلي في الصفحة 2)، وإقرار بأن البيانات صحيحة ودقيقة، موقّع ومؤرّخ.
يملأ FileIt مسبقًا الاسم وتاريخ الميلاد والبريد الإلكتروني من سجل الخزنة الخاص بالشخص، ويطبع بيانك في مربع الملاحظات بالصفحة 1 وفي الجزء التكميلي بالصفحة 2، ويضع كل ذلك في ملف PDF الخاص بـ VA (إصدار JUL 2024). ويحفظ النموذج المكتمل في مجلد خزنة الشخص. يمكنك توقيعه يدويًا أو إرساله للتوقيع الإلكتروني عبر FileIt، ثم إرساله بالبريد بنفسك؛ إذ لا يرسل FileIt أي شيء إلى VA.
- من يملؤه
- المحارب القديم أو المستفيد الذي تتعلق به المطالبة.
- الصفحات
- 2: التعريف والملاحظات، ثم متابعة الملاحظات والتوقيع.
- جهة الإرسال بالبريد
- وزارة شؤون المحاربين القدامى (Department of Veterans Affairs)، مركز استلام الأدلة (Evidence Intake Center)، P.O. Box 4444، Janesville, WI 53547-4444 (مطبوع على النموذج).
- الخيار الإلكتروني
- توضح صفحة النماذج التابعة لـ VA أنه يمكنك أيضًا تقديم بيان دعم المطالبة عبر الإنترنت.
- الإصدار
- نموذج VA 21-4138، JUL 2024 (رقم OMB 2900-0075، ينتهي في 07/31/2027)
من يحتاج إلى تعبئة VA Form 21-4138؟
- المحاربون القدامى الذين يحتاجون إلى إضافة معلومات إلى مطالبة بتعويض الإعاقة أو المعاش.
- الناجون وغيرهم من المستفيدين الذين يقدمون إلى VA مزيدًا من التفاصيل عن ظروفهم العائلية أو المالية لأغراض المعاش أو DIC أو المزايا المستحقة المتراكمة.
- كل من طلب منه خطاب من VA أو نموذج آخر لدى VA تقديم بيان خطي.
متى يُستخدم VA Form 21-4138
- عندما يطلب منك نموذج أو إجراء آخر لدى VA مشاركة مزيد من المعلومات.
- لشرح وضعك العائلي أو المالي لأغراض المعاش أو DIC أو المزايا المستحقة المتراكمة.
- لإخبار VA بتعويض استلمته بعد تقديم تقرير عن نفقات طبية.
- لوصف الإعاقات المطالَب بها أو المسائل الأخرى بتفصيل أكبر مما يسمح به نموذج المطالبة.
- بالنسبة إلى بيان يقدمه شخص غير صاحب المطالبة، تشير صفحة VA إلى نموذج VA 21-10210، بيان الشخص العادي/الشاهد (Lay/Witness Statement).
ما تحتاج إليه قبل البدء
- اسم المحارب القديم ورقم الضمان الاجتماعي وتاريخ الميلاد، ورقم ملف VA ورقم الخدمة إذا كانا منطبقين.
- رقم هاتف وعنوان بريد إلكتروني (اختياري) وعنوان المراسلات الحالي.
- ما تريد إخبار VA به: المطالبة أو الطلب الذي يتعلق به البيان، والوقائع والتواريخ والأماكن التي تدعمه.
محتويات VA Form 21-4138
يتكون إصدار 2024 من 2 صفحات. يطلب FileIt تعبئته في 3 أجزاء، ويوقّعه Veteran or beneficiary:
- Section I: Veteran/beneficiary's identification informationVeteran or beneficiary
- Section II: RemarksVeteran or beneficiary
- Section III: Declaration of intent and signatureVeteran or beneficiary
طريقة تعبئة VA Form 21-4138 خطوة بخطوة
1 القسم I: التعريف
البنود من 1 إلى 8: اسم المحارب القديم أو المستفيد، ورقم الضمان الاجتماعي للمحارب القديم، ورقم ملف VA، وتاريخ الميلاد ورقم الخدمة، ثم الهاتف والبريد الإلكتروني وعنوان المراسلات. يطلب النموذج كتابة حرف واحد في كل مربع عند تعبئته يدويًا؛ ويطبعها FileIt بهذه الطريقة.
2 القسم II: الملاحظات
اكتب بيانك. يستمر مربع الصفحة 1 في الصفحة 2 تحت عنوان «الملاحظات (متابعة)». ويقسّم FileIt البيان الطويل بين الصفحتين نيابةً عنك ويخبرك إذا لم يتسع لهما.
3 القسم III: الإقرار والتوقيع
يقرّ الموقّع بأن البيانات صحيحة ودقيقة حسب علمه واعتقاده، ويوقّع البند 9 ويؤرّخ البند 10.
أخطاء شائعة يجب تجنبها
- إغفال رقم الضمان الاجتماعي أو رقم ملف VA، مما يمنع VA من مطابقة البيان بالمطالبة.
- عدم توضيح المطالبة أو طلب VA الذي يدعمه البيان.
- نسيان توقيع البند 9، الذي يحدده النموذج باعتباره مطلوبًا.
- استخدام هذا النموذج لبيان من صديق أو شاهد يقدمه شخص آخر، في حين أن نموذج VA 21-10210 مخصص لذلك.
- إرساله بالبريد إلى مكان غير عنوان مركز استلام الأدلة المطبوع على النموذج.
بعد تعبئته
وقّع النموذج وأرّخه، يدويًا أو عبر التوقيع الإلكتروني في FileIt.
أرسله بالبريد إلى عنوان مركز استلام الأدلة المطبوع على النموذج، أو استخدم خيار VA الإلكتروني بدلًا من ذلك.
احتفظ بنسخة. يحفظ FileIt ملف PDF المكتمل في مجلد خزنة الشخص مع بقية مستندات المطالبة.
املأ VA Form 21-4138 عبر الإنترنت باستخدام FileIt
- اختر الشخص. اختر شخصًا من قائمة الأشخاص، وسيملأ FileIt اسمه وتاريخ ميلاده وعنوانه والبيانات الأخرى التي يعرفها مسبقًا.
- أجب عن أسئلة بلغة واضحة. جزء واحد من النموذج في كل مرة، مع نص المساعدة الرسمي بجانب كل سؤال — 20 حقول إجمالًا. تُحفظ إجاباتك أثناء التقدم.
- تحقق من المعاينة المباشرة. شاهد إجاباتك تظهر في نموذج U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) الحقيقي، ودَع FileIt يجري أي عمليات حسابية في ورقة العمل.
- أنشئ ملف PDF الرسمي. يطبع FileIt إجاباتك في ملف PDF الخاص بالجهة، ويحفظه في مجلد ذلك الشخص داخل خزانتك. وقّعه أو أرسله للتوقيع الإلكتروني.
يملأ FileIt النموذج — لكنه لا يحفظه أو يقدمه نيابةً عنك. سلّم النموذج المكتمل إلى من طلبه، بالطريقة الموضحة في تعليماته.
ابدأ VA Form 21-4138 الآن — مجانًاVA Form 21-4138: الأسئلة الشائعة
فيمَ يُستخدم نموذج VA 21-4138؟
لتقديم مزيد من المعلومات إلى VA دعمًا لمطالبة عندما يطلبها نموذج أو إجراء آخر لدى VA، مثل معلومات عن الوضع العائلي أو المالي، أو تعويض بعد تقرير عن نفقات طبية، أو مزيد من التفاصيل عن الإعاقات المطالَب بها.
هل يمكنني تقديم نموذج VA 21-4138 عبر الإنترنت؟
توضح صفحة النماذج التابعة لـ VA أنه يمكنك تقديم بيان دعم المطالبة عبر الإنترنت بدلًا من إرسال النموذج الورقي بالبريد. ويُعدّ FileIt النموذج الورقي إذا كنت تفضّل إرساله بالبريد.
إلى أين أرسل نموذج VA 21-4138 بالبريد؟
يوضح النموذج أن عليك إرساله بالبريد إلى وزارة شؤون المحاربين القدامى (Department of Veterans Affairs)، مركز استلام الأدلة (Evidence Intake Center)، P.O. Box 4444، Janesville, WI 53547-4444.
هل يمكن لصديق أو أحد أفراد العائلة استخدام هذا النموذج لدعم مطالبتي؟
تدرج صفحة VA نموذج VA 21-10210، بيان الشخص العادي/الشاهد (Lay/Witness Statement)، للبيان الرسمي الذي يدعم مطالبتك أو مطالبة شخص آخر، ويُسمى أحيانًا بيان الشاهد المساند.
ماذا أفعل إذا كان بياني أطول من النموذج؟
يستمر مربع الملاحظات في الصفحة 2. وإذا لم يكن ذلك كافيًا، فاستخدم نموذج 21-4138 آخر لبقية البيان.
هل يجب أن أقدم رقم الضمان الاجتماعي الخاص بي؟
يوضح إشعار قانون الخصوصية (Privacy Act) أن تقديم رقم الضمان الاجتماعي SSN طوعي، وأن رفض تقديمه لن يؤدي بحد ذاته إلى رفض المزايا، لكن VA تستخدمه للتعرّف إلى ملف مطالبتك.
المصادر الرسمية
- النموذج الفارغ (PDF)، المنشور من U.S. Department of Veterans Affairs (VBA): https://www.vba.va.gov/pubs/forms/VBA-21-4138-ARE.pdf
- التعليمات والإرشادات الرسمية: https://www.va.gov/find-forms/about-form-21-4138/
- الإصدار المعروض في هذه الصفحة: VA Form 21-4138, JUL 2024 (OMB No. 2900-0075, expires 07/31/2027) (تم التحقق منه في 2026-10-01).
لا يرتبط FileIt بـ U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) أو بأي حكومة، ولا يحظى بتأييدها. تشرح هذه الصفحة النموذج بعبارات عامة، ولا تُعد نصيحة قانونية أو ضريبية أو متعلقة بالهجرة. اقرأ دائمًا التعليمات الرسمية، وتحقق من استخدامك للإصدار الذي يقبله المستلم. آخر مراجعة للصفحة: 2026-10-01.