النموذج VA 21-0966 — نية تقديم مطالبة بالتعويض و/أو المعاش، أو معاش الورثة و/أو DIC

ما هو VA Form 21-0966؟

يُبلغ النموذج VA 21-0966 وزارة شؤون المحاربين القدامى (Department of Veterans Affairs) بأنك تنوي تقديم مطالبة بتعويض العجز أو معاش المحاربين القدامى أو معاش الورثة أو تعويض الإعالة والتعويض (Dependency and Indemnity Compensation (DIC)). وتوضح صفحة VA أنه ينبغي استخدامه إذا كنت لا تزال تجمع المعلومات الداعمة لمطالبتك، وأنه يمكن أن يضمن أبكر تاريخ استحقاق ممكن لأي مدفوعات بأثر رجعي.

هذا النموذج ليس مطالبة بالمزايا. بعد استلامه، ترسل إليك VA طلب الميزة التي اخترتها. وإذا تلقت VA طلبك المكتمل خلال سنة واحدة من استلام هذا النموذج، فسيُعتبر الطلب مقدماً اعتباراً من تاريخ استلامها نية التقديم. ولا يُعتد إلا بأول طلب مكتمل لكل ميزة. يتكون النموذج من صفحتين: بيانات المحارب القديم، وبيانات المطالب إذا لم يكن هو المحارب القديم (مثل الزوج أو الابن الباقي على قيد الحياة)، والمزايا التي تنوي التقديم لها، وتوقيعك.

يملأ FileIt ملف PDF الخاص بـ VA (إصدار MAY 2026)، ويدخل الأسماء وأرقام الضمان الاجتماعي وأرقام الهواتف والتواريخ في الخانات ذات الحرف الواحد. ولأن نية التقديم تحمي تاريخك لمدة سنة، يحتفظ FileIt بملف PDF المقدم في خزنتك، حيث يمكن أن يدفع تاريخه إلى إنشاء تذكير قبل انتهاء السنة. لا يرسل FileIt أي شيء إلى VA.

من يحتاج إلى تعبئة VA Form 21-0966؟

• المحاربون القدامى الذين يستعدون لتقديم مطالبة بتعويض العجز ويحتاجون إلى وقت لجمع الأدلة الطبية.
• المحاربون القدامى الذين يخططون للتقدم للحصول على معاش المحاربين القدامى.
• الأزواج والأبناء الباقون على قيد الحياة للمحاربين القدامى الذين يستعدون لتقديم مطالبة بمعاش الورثة أو DIC.
• الأمناء، والموقّعون البدلاء، والأطراف الثالثة الذين يقدمون الطلب نيابة عن أحد المطالبين.
• مسؤولو خدمة المحاربين القدامى والمحامون والوكلاء الذين لديهم توكيل ساري المفعول ويتصرفون نيابة عن محارب قديم.

متى يُستخدم VA Form 21-0966

• بمجرد أن تقرر تقديم مطالبة، حتى قبل اكتمال أدلتك، لحماية تاريخ الاستحقاق.
• عندما لا تستطيع تقديم الطلب الكامل بعد، لكنك تريد احتساب المبالغ المتأخرة اعتباراً من أقرب وقت ممكن.
• توضح صفحة VA أنك إذا قدمت مطالبة العجز عبر الإنترنت، فلست بحاجة إلى نية تقديم ورقية. أما بالنسبة إلى المعاش، فتقول إنك لا تزال بحاجة إلى تقديم نية التقديم.

ما تحتاج إليه قبل البدء

• اسم المحارب القديم، ورقم الضمان الاجتماعي، وتاريخ الميلاد، ورقم ملف VA ورقم الخدمة إن وُجدا.
• عنوان بريدي، ورقم هاتف، وعنوان بريد إلكتروني إذا كنت تريد المراسلات الإلكترونية.
• إذا لم تكن المحارب القديم: اسمك، ورقم الضمان الاجتماعي، وتاريخ الميلاد، ورقم ملف VA (إن وجد)، والعنوان وبيانات الاتصال، وصلتك بالمحارب القديم.
• المزايا العامة التي تنوي التقديم لها: التعويض، أو المعاش، أو معاش الورثة و/أو DIC.
• إذا أكمل النموذج مسؤول خدمة محاربين قدامى أو محامٍ أو وكيل: اسمه، وتوكيل ساري المفعول قائم بالفعل.

محتويات VA Form 21-0966

يتكون إصدار 2026 من 2 صفحات. يطلب FileIt تعبئته في 4 أجزاء، ويوقّعه Veteran or claimant (the person signing):

1. Section I: Veteran's identification informationVeteran or claimant (the person signing)
2. Section II: Claimant's identification informationVeteran or claimant (the person signing)
3. Section III: General benefit electionVeteran or claimant (the person signing)
4. Section IV: Declaration of intent and signatureVeteran or claimant (the person signing)

طريقة تعبئة VA Form 21-0966 خطوة بخطوة

1 القسم I: المحارب القديم

العناصر من 1 إلى 9: اسم المحارب القديم (حرف واحد في كل خانة)، ورقم الضمان الاجتماعي (SSN)، وما إذا كان قد قدم مطالبة إلى VA من قبل ورقم ملف VA، وتاريخ الميلاد، ورقم الخدمة، والعنوان البريدي، والهاتف والبريد الإلكتروني. ضع علامة في الخانة للموافقة على المراسلات الإلكترونية المتعلقة بالمطالبة.

2 القسم II: المطالب

يُستكمل فقط إذا لم يكن المطالب هو المحارب القديم. تتضمن العناصر من 10 إلى 18 اسم المطالب، ورقم الضمان الاجتماعي، وأي مطالبة سابقة إلى VA ورقم ملفها، وصلته بالمحارب القديم (زوج، أو ابن، أو أمين، أو مسؤول خدمة للمحاربين القدامى، أو موقّع بديل، أو طرف ثالث، أو صلة أخرى)، وتاريخ الميلاد، والعنوان، والهاتف والبريد الإلكتروني.

3 القسم III: اختيار الميزة

العنصر 19: ضع علامة على التعويض أو المعاش أو كليهما. ضع علامة على معاش الورثة و/أو DIC فقط إذا كنت أحد المعالين الباقين على قيد الحياة للمحارب القديم. قد لا تتمكن VA من استخدام النموذج لتحديد تاريخ الاستحقاق إذا لم تختر ميزة واحدة على الأقل.

4 القسم IV: الإقرار والتوقيع

العنصر 20 هو التوقيع المطلوب للمحارب القديم أو المطالب أو الموقّع المخوّل، والعنصر 21 هو تاريخ التوقيع. بتوقيعك، تقر بأن هذا ليس مطالبة، وأنه يجب عليك تقديم طلب كامل لكل ميزة، وأن يصل الطلب خلال سنة واحدة من استلام VA لهذا النموذج. يذكر العنصر 22 اسم المحامي أو الوكيل أو مسؤول خدمة المحاربين القدامى، إذا كان أحدهم قد أكمل النموذج.

أخطاء شائعة يجب تجنبها

• عدم وضع علامة على أي ميزة في القسم III، ما قد يجعل VA غير قادرة على تحديد تاريخ الاستحقاق.
• وضع علامة على معاش الورثة/DIC عندما تكون أنت المحارب القديم، أو عدم إكمال القسم II بصفتك الوريث.
• إغفال التفاصيل التي تحتاج إليها VA للتعرف على المحارب القديم أو المطالب، إذ لا يمكنها معالجة النموذج من دونها.
• تفويت مهلة السنة الواحدة: يجب أن يصل الطلب الكامل خلال سنة من استلام VA لهذا النموذج.
• افتراض أن نية التقديم هي مطالبة بحد ذاتها. لا يزال عليك تقديم الطلب الكامل.

بعد تعبئته

وقّع النموذج وأرّخه، ثم أرسله بالبريد إلى وزارة شؤون المحاربين القدامى (Department of Veterans Affairs)، مركز استلام الأدلة (Evidence Intake Center)، P.O. Box 4444، Janesville, WI 53547-4444. وتوفر صفحة VA أيضاً طريقة إلكترونية لتقديم نية التقديم.

ترسل VA بعد ذلك طلب الميزة لكل ميزة اخترتها. اجمع أدلتك وقدّم الطلب الكامل خلال سنة واحدة من استلام VA نية التقديم.

احتفظ بملف PDF المقدم في خزنتك على FileIt، واضبط تاريخ انتهاء صلاحيته بعد سنة من استلام VA له، حتى تنبهك تذكيرات FileIt قبل انقضاء التاريخ المحمي.

VA Form 21-0966: الأسئلة الشائعة

المصادر الرسمية

• النموذج الفارغ (PDF)، المنشور من U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Benefits Administration (VBA): https://www.vba.va.gov/pubs/forms/VBA-21-0966-ARE.pdf
• التعليمات والإرشادات الرسمية: https://www.va.gov/find-forms/about-form-21-0966/
• الإصدار المعروض في هذه الصفحة: VA Form 21-0966, MAY 2026 (OMB No. 2900-0826, expires 05/31/2029) (تم التحقق منه في 2026-09-28).

لا يرتبط FileIt بـ U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Benefits Administration (VBA) أو بأي حكومة، ولا يحظى بتأييدها. تشرح هذه الصفحة النموذج بعبارات عامة، ولا تُعد نصيحة قانونية أو ضريبية أو متعلقة بالهجرة. اقرأ دائمًا التعليمات الرسمية، وتحقق من استخدامك للإصدار الذي يقبله المستلم. آخر مراجعة للصفحة: 2026-09-28.

نماذج ذات صلة

جميع نماذج الولايات المتحدة · كل نموذج يستطيع FileIt تعبئته