Formulaire VA 21-0966 : intention de demande en ligne

Qu’est-ce que VA Form 21-0966 ?

Le formulaire VA 21-0966 informe le Department of Veterans Affairs (Department of Veterans Affairs, VA) de votre intention de déposer une demande d’indemnisation d’invalidité, de pension des vétérans, de pension de survivant ou de Dependency and Indemnity Compensation (indemnisation et indemnité pour personnes à charge, DIC). La page du VA indique de l’utiliser si vous rassemblez encore les informations nécessaires pour étayer votre demande, et précise qu’il peut garantir la date d’effet la plus précoce possible pour tout paiement rétroactif.

Il ne s’agit pas d’une demande de prestations. Après l’avoir reçu, le VA vous envoie la demande correspondant à la prestation sélectionnée. Si le VA reçoit votre demande remplie dans l’année suivant la réception de ce formulaire, la demande est considérée comme déposée à la date à laquelle le VA a reçu l’intention de déposer une demande. Seule la première demande remplie pour chaque prestation est prise en compte. Le formulaire comporte deux pages : les informations sur le vétéran, celles du demandeur si ce dernier n’est pas le vétéran (par exemple, un conjoint ou un enfant survivant), les prestations que vous prévoyez de demander et votre signature.

FileIt remplit le propre PDF du VA (édition MAY 2026), en inscrivant les noms, numéros de sécurité sociale, numéros de téléphone et dates dans ses cases à un caractère. Comme l’intention de déposer une demande protège votre date pendant un an, FileIt conserve le PDF déposé dans votre coffre-fort, où sa date peut déclencher un rappel avant l’expiration de l’année. FileIt ne transmet jamais rien au VA.

Qui le remplit: Le vétéran, ou une personne à charge survivante ou autre demandeur (Section II), ou un VSO, un avocat ou un agent disposant d’une procuration valide.
À envoyer à: À envoyer par courrier au Department of Veterans Affairs (Department of Veterans Affairs), Evidence Intake Center, P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444.
Délai fixé: La demande complète doit parvenir au VA dans l’année suivant la date à laquelle le VA reçoit ce formulaire.
Signatures: Signé et daté par le vétéran, le demandeur ou un signataire autorisé (l’item 20 est obligatoire).
Édition: Formulaire VA 21-0966, MAY 2026 (remplace FEB 2023), OMB 2900-0826
Prestations concernées: Indemnisation, pension, et pension de survivant et/ou DIC.

Qui doit remplir VA Form 21-0966 ?

Les vétérans qui préparent une demande d’indemnisation d’invalidité et ont besoin de temps pour rassembler leurs justificatifs médicaux.
Les vétérans qui prévoient de demander une pension des vétérans.
Les conjoints et enfants survivants de vétérans qui préparent une demande de pension de survivant ou de DIC.
Les mandataires, signataires suppléants et tiers qui déposent une demande pour un demandeur.
Les agents de services aux vétérans, avocats et agents disposant d’une procuration valide et agissant pour un vétéran.

Quand utiliser VA Form 21-0966

Dès que vous décidez de faire une demande, même avant que vos justificatifs soient prêts, afin de protéger la date d’effet.
Lorsque vous ne pouvez pas encore déposer la demande complète, mais souhaitez que les arriérés soient calculés à partir de la date la plus ancienne possible.
La page du VA précise que si vous déposez votre demande d’invalidité en ligne, vous n’avez pas besoin d’une intention de déposer une demande sur papier. Pour une pension, elle indique que vous devez tout de même soumettre une intention de déposer une demande.

Ce qu’il vous faut avant de commencer

Le nom du vétéran, son numéro de sécurité sociale, sa date de naissance, ainsi que son numéro de dossier VA et son numéro de service, s’il les connaît.
Une adresse postale, un numéro de téléphone et, si vous souhaitez recevoir des communications électroniques, une adresse e-mail.
Si vous n’êtes pas le vétéran : vos nom et prénom, votre numéro de sécurité sociale, votre date de naissance, votre numéro de dossier VA (le cas échéant), votre adresse et vos coordonnées, ainsi que votre lien avec le vétéran.
Les prestations générales que vous prévoyez de demander : indemnisation, pension, ou pension de survivant et/ou DIC.
Si un VSO, un avocat ou un agent le remplit : son nom et une procuration valide déjà établie.

Contenu de VA Form 21-0966

L’édition 2026 comporte 2 pages. FileIt le demande en 4 parties, et il est signé par Veteran or claimant (the person signing) :

Section I: Veteran's identification informationVeteran or claimant (the person signing)
Section II: Claimant's identification informationVeteran or claimant (the person signing)
Section III: General benefit electionVeteran or claimant (the person signing)
Section IV: Declaration of intent and signatureVeteran or claimant (the person signing)

Comment remplir VA Form 21-0966, étape par étape

1 Section I : Le vétéran

Items 1 à 9 : nom du vétéran (une lettre par case), numéro de sécurité sociale, indication d’une demande VA antérieure et numéro de dossier VA, date de naissance, numéro de service, adresse postale, téléphone et e-mail. Cochez la case pour accepter les communications électroniques concernant la demande.

2 Section II : Le demandeur

Uniquement si le demandeur n’est pas le vétéran. Les items 10 à 18 indiquent le nom du demandeur, son numéro de sécurité sociale, toute demande VA antérieure et son numéro de dossier, son lien avec le vétéran (conjoint, enfant, mandataire, agent de services aux vétérans, signataire suppléant, tiers ou autre), sa date de naissance, son adresse, son téléphone et son e-mail.

3 Section III : Choix de la prestation

Item 19 : cochez indemnisation, pension ou les deux. Cochez pension de survivant et/ou DIC uniquement si vous êtes une personne à charge survivante du vétéran. Le VA pourrait ne pas pouvoir utiliser le formulaire pour fixer une date d’effet si vous ne sélectionnez pas au moins une prestation.

4 Section IV : Déclaration et signature

L’item 20 correspond à la signature obligatoire du vétéran, du demandeur ou du signataire autorisé, et l’item 21 à la date de signature. En signant, vous reconnaissez qu’il ne s’agit pas d’une demande, que vous devez déposer une demande complète pour chaque prestation et qu’elle doit parvenir au VA dans l’année suivant la réception de ce formulaire par le VA. L’item 22 indique le nom de l’avocat, de l’agent ou du VSO si l’un d’eux a rempli le formulaire.

Erreurs fréquentes à éviter

Ne cocher aucune prestation dans la Section III, ce qui peut empêcher le VA de fixer une date d’effet.
Cocher pension de survivant/DIC alors que vous êtes le vétéran, ou ne pas remplir la Section II en tant que survivant.
Omettre les informations dont le VA a besoin pour identifier le vétéran ou le demandeur, car il ne peut pas traiter le formulaire sans elles.
Manquer le délai d’un an : la demande complète doit parvenir au VA dans l’année suivant la réception de ce formulaire par le VA.
Supposer que l’intention de déposer une demande constitue elle-même une demande. Vous devez tout de même déposer la demande complète.

Après l’avoir rempli

Signez et datez le formulaire, puis envoyez-le par courrier au Department of Veterans Affairs (Department of Veterans Affairs), Evidence Intake Center, P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444. La page du VA propose également un moyen de soumettre une intention de déposer une demande en ligne.

Le VA vous envoie ensuite la demande correspondant à chaque prestation sélectionnée. Rassemblez vos justificatifs et déposez la demande complète dans l’année suivant la réception de l’intention de déposer une demande par le VA.

Conservez le PDF déposé dans votre coffre-fort FileIt et définissez son expiration un an après sa réception par le VA, afin que les rappels de FileIt vous avertissent avant l’expiration de la date protégée.

Remplissez VA Form 21-0966 en ligne avec FileIt

Choisissez la personne. Sélectionnez quelqu’un dans Personnes et FileIt renseigne son nom, sa date de naissance, son adresse et les autres informations déjà connues.
Répondez à des questions en langage clair. Une partie du formulaire à la fois, avec le texte d’aide officiel à côté de chaque question — 32 champs au total. Vos réponses sont enregistrées au fur et à mesure.
Vérifiez l’aperçu en direct. Voyez vos réponses apparaître sur le véritable formulaire U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Benefits Administration (VBA) et laissez FileIt effectuer les calculs des feuilles de travail.
Générez le PDF officiel. FileIt inscrit vos réponses dans le PDF de l’organisme et le classe dans le dossier de cette personne, dans votre coffre-fort. Signez-le ou envoyez-le pour signature électronique.

FileIt remplit le formulaire — il ne le classe ni ne le soumet jamais pour vous. Remettez le formulaire rempli à la personne qui vous l’a demandé, comme l’indiquent ses instructions.

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VA Form 21-0966 : questions fréquentes

Combien de temps une intention de déposer une demande reste-t-elle valable ?

Un an. Si le VA reçoit votre demande complète dans l’année suivant la réception de ce formulaire, la demande est considérée comme déposée à la date à laquelle le VA a reçu l’intention de déposer une demande.

Le formulaire VA 21-0966 constitue-t-il une demande ?

Non. Le formulaire indique qu’il ne s’agit pas d’une demande de prestations. Vous devez tout de même déposer une demande complète pour chaque prestation avant que le VA ne traite votre demande.

Puis-je déposer une seule intention de déposer une demande pour plusieurs prestations ?

Oui. Vous pouvez indiquer plusieurs prestations générales sur le même formulaire ou soumettre un formulaire VA 21-0966 distinct pour chacune.

Où dois-je envoyer le formulaire VA 21-0966 ?

Envoyez-le par courrier au Department of Veterans Affairs (Department of Veterans Affairs), Evidence Intake Center, P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444. La page du VA indique que vous pouvez également soumettre votre intention de déposer une demande en ligne.

Un conjoint survivant peut-il déposer une intention de déposer une demande ?

Oui. Une personne à charge survivante inscrit les informations du vétéran dans la Section I, les siennes dans la Section II, puis coche pension de survivant et/ou DIC dans la Section III.

Mon VSO ou mon avocat peut-il le remplir pour moi ?

Le formulaire indique qu’un VSO, un avocat ou un agent ne peut le remplir que si une procuration valide a été établie. Il inscrit son nom en toutes lettres à l’item 22.

Sources officielles

Formulaire vierge (PDF), publié par U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Benefits Administration (VBA) : https://www.vba.va.gov/pubs/forms/VBA-21-0966-ARE.pdf
Instructions et conseils officiels : https://www.va.gov/find-forms/about-form-21-0966/
Édition affichée sur cette page : VA Form 21-0966, MAY 2026 (OMB No. 2900-0826, expires 05/31/2029) (vérifiée le 2026-09-28).

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