VA Form 10-10EZ — Demande de prestations de santé

Qu’est-ce que VA Form 10-10EZ ?

Le VA Form 10-10EZ, Instructions and Enrollment Application for Health Benefits (Instructions et demande d’inscription aux prestations de santé), est la demande de soins de santé de la VA. La page de la VA indique que vous devez être inscrit aux soins de santé de la VA pour recevoir des soins dans ses établissements, ou pour que la VA prenne en charge des soins dispensés par un prestataire communautaire agréé. Le formulaire propose également l’option Registration (Enregistrement), destinée aux anciens combattants qui remplissent les conditions pour bénéficier de certains soins sans s’inscrire, par exemple les soins liés à une invalidité imputable au service ou dispensés dans les 12 mois suivant une libération pour invalidité liée au service.

Tous les anciens combattants remplissent les sections I à III : informations personnelles et coordonnées, proche à contacter et personne désignée, service et antécédents militaires (Purple Heart, prisonnier de guerre, combat, guerre du Golfe, taux d’invalidité imputable au service), expositions à des substances toxiques telles que les radiations, lieux concernés par la guerre du Golfe, lieux d’exposition à l’Agent Orange, fosses de combustion et eau de Camp Lejeune, ainsi que les autres assurances maladie, notamment Medicare et Medicaid. Les sections IV à VIII portent sur votre conjoint et votre enfant à charge, votre emploi et, si vous choisissez de les communiquer, les revenus du ménage et les dépenses déductibles de l’année dernière, que la VA utilise pour prendre des décisions concernant les copaiements et les priorités.

FileIt vous demande chaque information en anglais clair, inscrit vos réponses sur le PDF officiel de la VA (édition FEB 2025), répète votre nom et votre SSN dans les en-têtes des pages et conserve la demande remplie dans votre coffre-fort. Vous la signez à l’encre et l’envoyez par courrier au Centre d’admissibilité aux soins de santé (Health Eligibility Center). La page de la VA indique que vous pouvez également faire la demande en ligne. FileIt n’envoie jamais rien à la VA.

Qui doit remplir VA Form 10-10EZ ?

• Les anciens combattants qui demandent des soins de santé de la VA pour la première fois.
• Les militaires récemment séparés du service et les anciens combattants ayant récemment participé à des combats.
• Les anciens combattants exposés à des substances toxiques pendant leur service, notamment dans des fosses de combustion, à l’Agent Orange, aux radiations ou à l’eau de Camp Lejeune, qui souhaitent recevoir des soins liés à cette exposition.
• Les anciens combattants ayant un taux d’invalidité imputable au service et qui doivent être enregistrés pour recevoir des soins liés à cette affection.
• Les membres de la famille ou représentants titulaires d’une procuration qui remplissent la demande pour un ancien combattant.

Quand utiliser VA Form 10-10EZ

• Avant votre premier rendez-vous dans un établissement de la VA ou auprès d’un prestataire communautaire de la VA.
• Après avoir quitté l’armée, en particulier si vous avez servi sur un théâtre d’opérations ou dans un lieu d’exposition mentionné.
• Lorsque votre situation change et que vous souhaitez que la VA réévalue votre admissibilité. Si vous êtes déjà inscrit, la page de la VA renvoie au VA Form 10-10EZR pour les mises à jour.

Ce qu’il vous faut avant de commencer

• Votre numéro de sécurité sociale, votre date et votre lieu de naissance, ainsi que vos adresses postale et personnelle.
• Vos documents de libération ou de séparation, tels qu’un DD-214 (facultatif, mais la VA indique que joindre une copie peut accélérer le traitement si vous ne recevez pas encore de prestations de la VA).
• Votre dernière branche de service, vos dates d’entrée et de libération, votre type de libération et votre numéro de service.
• Les dates approximatives (MM/YYYY) auxquelles vous avez servi dans des lieux concernés par la guerre du Golfe ou les herbicides, ou auxquelles vous avez été exposé à des risques.
• Les informations relatives à vos assurances maladie, à Medicare et à Medicaid : compagnie, titulaire de la police, numéro de police, code de groupe et numéro Medicare.
• Les noms de votre conjoint et de votre enfant à charge, leurs dates de naissance, leurs numéros de sécurité sociale et les dates de mariage ou de prise en charge.
• Si vous communiquez vos informations financières : le revenu brut de l’année civile dernière, les revenus nets agricoles, d’exploitation d’un ranch, immobiliers ou commerciaux, les autres revenus, ainsi que les frais médicaux, funéraires et d’éducation non remboursés.

Contenu de VA Form 10-10EZ

L’édition 2025 comporte 6 pages. FileIt le demande en 11 parties :

1. Section I: General informationVeteran
2. Section I: Next of kin, emergency contact and your VA facilityVeteran
3. Section II: Military service informationVeteran
4. Section II: Military exposure informationVeteran
5. Section III: Insurance informationVeteran
6. Section IV: SpouseVeteran
7. Section IV: Dependent childVeteran
8. Section IV: SupportVeteran
9. Section V: Employment informationVeteran
10. Sections VI to VIII: Financial disclosureVeteran
11. Consent, assignment of benefits and signatureVeteran

Comment remplir VA Form 10-10EZ, étape par étape

1 Type de prestation

Choisissez Enrollment (Inscription) — l’ensemble complet des prestations médicales de la VA — ou Registration (Enregistrement) — les services de santé de la VA pour les anciens combattants qui remplissent les critères « enrollment not required » (« inscription non requise »). L’option Registration ne nécessite que les sections I, II et III.

2 Section I : Informations générales

Votre nom (nom, prénom, deuxième prénom), le nom que vous préférez utiliser, le nom de jeune fille de votre mère, votre sexe, votre race et votre appartenance ethnique (à des fins statistiques uniquement), votre SSN, votre date et votre lieu de naissance, votre langue préférée, votre religion, vos adresses postale et personnelle, vos numéros de téléphone et votre adresse e-mail, ainsi que votre état matrimonial. Puis votre proche à contacter, une personne à joindre en cas d’urgence, une personne désignée pour tout bien personnel laissé à la VA, votre établissement de la VA préféré et l’indication de savoir si la VA doit vous appeler pour fixer votre premier rendez-vous.

3 Section II : Service militaire

Votre dernière branche de service, vos dates d’entrée et de libération, votre type de libération et votre numéro de service, puis une réponse oui ou non concernant une Purple Heart, le statut de prisonnier de guerre, une participation à des combats après le 11/11/1998, une libération pour invalidité, un service dans le sud-ouest de l’Asie (SW Asia) pendant la guerre du Golfe (du August 2, 1990 au November 11, 1998) et un taux d’invalidité imputable au service.

4 Section II : Expositions liées au service militaire

Répondez oui ou non pour les lieux d’exposition aux rayonnements ionisants, les lieux à risque liés à la guerre du Golfe, les déploiements en soutien d’opérations telles que Enduring Freedom et Iraqi Freedom, ainsi que les lieux d’exposition aux herbicides, en indiquant les dates approximatives. Cochez ensuite chaque exposition concernée : polluants atmosphériques, produits chimiques, eau de Camp Lejeune, radiations, SHAD, risques professionnels, amiante, gaz moutarde, agents de guerre ou autre.

5 Section III : Assurance

Indiquez chaque assureur maladie qui vous couvre, notamment par l’intermédiaire d’un conjoint, avec le titulaire de la police, le numéro de police et le code de groupe. Indiquez si vous êtes admissible à Medicaid et inscrit à Medicare Part A, en précisant la date de prise d’effet et le numéro Medicare.

6 Section IV : Personnes à charge

Votre conjoint (même si vous ne viviez pas ensemble, à condition que vous ayez contribué à ses besoins l’année dernière) et un enfant à charge : noms, SSN, dates de naissance et, pour l’enfant, lien de parenté, éventuelle invalidité permanente avant l’âge de 18 ans, scolarité entre 18 et 23 ans et dépenses d’éducation payées à partir des revenus de l’enfant.

7 Sections V à VIII : Emploi et finances

Votre situation professionnelle et votre employeur. Choisissez ensuite si vous souhaitez communiquer les informations financières du ménage. Seuls les anciens combattants sans affection imputable au service et ceux ayant une invalidité imputable au service de 0 % sont tenus de le faire, et de nombreux groupes en sont exemptés. Si vous les communiquez, indiquez les revenus de l’année dernière pour vous-même, votre conjoint et un enfant, ainsi que vos dépenses médicales, funéraires et d’éducation déductibles.

8 Consentement et signature

En envoyant le formulaire, vous acceptez de payer les copaiements applicables de la VA et de recevoir des communications de la VA. La cession des prestations permet à la VA de facturer votre régime d’assurance maladie pour les soins non liés au service. Signez et datez le formulaire à l’encre.

Erreurs fréquentes à éviter

• Oublier de signer et de dater le formulaire. La VA indique qu’elle renvoie les demandes qui ne sont pas signées et datées comme il se doit.
• Signer par un X sans deux témoins qui signent et écrivent leur nom en lettres lisibles.
• Omettre une assurance dont vous bénéficiez par l’intermédiaire d’un conjoint ou d’un partenaire.
• Déclarer le SSI, l’aide sociale ou d’autres paiements fondés sur les besoins comme des revenus. Les instructions les citent parmi les montants à ne pas déclarer.
• Inscrire les dépenses d’éducation des personnes à charge comme les vôtres dans la section VIII.
• Remplir la case 1C (date future de libération) pour une libération qui a déjà eu lieu. Cette information doit figurer en 1D.

Après l’avoir rempli

Imprimez la demande, signez-la et datez-la à l’encre, joignez toute feuille complémentaire, les pièces justificatives (telles que votre DD-214) et les documents de procuration, puis envoyez-la par courrier au Health Eligibility Center, PO Box 5207, Janesville, WI 53547-5207.

Apportez vos cartes d’assurance, Medicare et Medicaid à chaque rendez-vous médical, comme le demandent les instructions.

Conservez le PDF classé et vos documents de libération ensemble dans votre coffre-fort. Une fois inscrit, la page de la VA renvoie au VA Form 10-10EZR pour mettre à jour vos informations personnelles, d’assurance, financières ou militaires.

VA Form 10-10EZ : questions fréquentes

Sources officielles

• Formulaire vierge (PDF), publié par U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration (VHA) : https://www.va.gov/vaforms/medical/pdf/VA%20Form%2010-10EZ.pdf
• Instructions et conseils officiels : https://www.va.gov/find-forms/about-form-10-10ez/
• Édition affichée sur cette page : VA Form 10-10EZ, FEB 2025 (OMB No. 2900-0091, expires 07/31/2027) (vérifiée le 2026-09-28).

FileIt n'est ni affilié à U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration (VHA) ni à aucune administration, ni approuvé par eux. Cette page présente le formulaire de manière générale et ne constitue pas un conseil juridique, fiscal ou en matière d'immigration. Lisez toujours les instructions officielles et vérifiez que vous utilisez l'édition acceptée par le destinataire. Page révisée le 2026-09-28.

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