什么是 VA Form 10-10EZ？
VA Form 10-10EZ《健康福利说明及登记申请表》（Instructions and Enrollment Application for Health Benefits）是申请 VA 医疗保健的表格。VA 的页面说明，您必须加入 VA 医疗保健，才能在 VA 医疗机构接受医疗服务，或由 VA 承担经批准的社区医疗服务提供者所提供的医疗费用。该表还提供“注册”选项，供符合条件、无需登记即可接受特定医疗服务的退伍军人使用，例如接受与服役相关残疾有关的治疗，或在因执行任务期间发生的残疾而退伍后的 12 个月内接受治疗。
所有退伍军人都需填写第 I 至 III 部分：个人及联系方式、近亲和指定人员、服役经历和情况（紫心勋章、战俘、战斗经历、海湾战争、与服役相关的评级）、有毒物质暴露情况（例如辐射、海湾战争地点、橙剂地点、焚烧坑和 Camp Lejeune 水源），以及其他医疗保险，包括 Medicare 和 Medicaid。第 IV 至 VIII 部分涉及您的配偶和受抚养子女、就业情况，以及您可选择披露的上一年度家庭收入和可扣除支出；VA 会据此作出共付额和优先级决定。
FileIt 会用通俗英语询问每一项，将您的答案打印到 VA 自有的 PDF（FEB 2025 版）上，在每页页眉重复显示您的姓名和 SSN，并将完成的申请存入您的文档库。您需要用墨水签名，并邮寄给医疗资格中心。VA 的页面还说明，您也可以在线申请。FileIt 绝不会向 VA 提交任何材料。
- 填写人
- 退伍军人本人，或获退伍军人授权代理权的人。
- 提交给
- 邮寄至 VA 医疗资格中心（Health Eligibility Center），PO Box 5207, Janesville, WI 53547-5207。
- 适用时机
- 当您希望开始使用 VA 医疗保健，或注册接受特定医疗服务时。
- 签名
- 申请人用墨水签名并注明日期。若以 X 代签，需要两名证人签名并用正楷写出姓名。
- 版本
- VA Form 10-10EZ, FEB 2025（OMB 2900-0091，截止 07/31/2027）
- 帮助
- VA 提供填写帮助，电话：1-877-222-VETS (8387)。
谁需要填写 VA Form 10-10EZ？
- 首次申请 VA 医疗保健的退伍军人。
- 近期退伍的军人和近期参加过战斗的退伍军人。
- 在服役期间接触过有毒物质（例如焚烧坑、橙剂、辐射或 Camp Lejeune 水源），并希望接受与暴露相关治疗的退伍军人。
- 具有与服役相关评级、需要登记接受相关疾病治疗的退伍军人。
- 代表退伍军人、持有授权代理权并代为完成申请的家庭成员或代理人。
何时使用 VA Form 10-10EZ
- 在您首次前往 VA 医疗机构或 VA 社区医疗服务提供者处就诊之前。
- 退伍后，尤其是您曾在战区或所列暴露地点服役时。
- 当您的情况发生变化，希望 VA 重新评估您的资格时。如果您已经加入 VA，VA 的页面建议使用 VA Form 10-10EZR 更新信息。
开始前需要准备什么
- 您的社会保障号、出生日期和出生地点，以及邮寄地址和家庭住址。
- 退伍或离队文件，例如 DD-214（可选，但 VA 表示，如果您尚未领取 VA 福利，附上副本可能会加快处理）。
- 您最后服役的军种、入伍和退伍日期、退伍类型及服役编号。
- 您在海湾战争或除草剂使用地点服役，或接触危险因素的大致日期（MM/YYYY）。
- 您的医疗保险、Medicare 和 Medicaid 信息：公司、保单持有人、保单号码、团体代码和 Medicare 号码。
- 您的配偶和受抚养子女的姓名、出生日期、社会保障号，以及结婚或形成受抚养关系的日期。
- 如果您披露财务信息：上一日历年度的总收入、农场、牧场、房产或企业净收入、其他收入，以及未获报销的医疗、丧葬和教育支出。
VA Form 10-10EZ 的内容
2025 版本共 6 页。 FileIt 要求填写 11 个部分：
- Section I: General informationVeteran
- Section I: Next of kin, emergency contact and your VA facilityVeteran
- Section II: Military service informationVeteran
- Section II: Military exposure informationVeteran
- Section III: Insurance informationVeteran
- Section IV: SpouseVeteran
- Section IV: Dependent childVeteran
- Section IV: SupportVeteran
- Section V: Employment informationVeteran
- Sections VI to VIII: Financial disclosureVeteran
- Consent, assignment of benefits and signatureVeteran
分步填写 VA Form 10-10EZ
1 福利类型
选择“加入”（完整的 VA 医疗福利方案）或“注册”（适用于符合“无需加入”条件的退伍军人的 VA 医疗服务）。注册只需填写第 I、II 和 III 部分。
2 第 I 部分：一般信息
您的姓名（姓、名、中间名）、首选姓名、母亲婚前姓、性别、种族和族裔（仅用于统计）、SSN、出生日期和出生地点、首选语言、宗教、邮寄地址和家庭住址、电话和电子邮箱，以及婚姻状况。随后填写近亲、紧急联系人、VA 留存任何个人财产的指定人员、您首选的 VA 医疗机构，以及是否应由 VA 致电安排您的首次预约。
3 第 II 部分：服役经历
最后服役的军种、入伍和退伍日期、退伍类型及服役编号；然后回答是否获得紫心勋章、曾为战俘、在 11/11/1998 后参加过战斗、因残疾退伍、曾在西南亚（SW Asia）参加海湾战争（August 2, 1990 至 November 11, 1998），以及是否具有与服役相关的评级。
4 第 II 部分：服役期间的暴露
回答是否曾在电离辐射地点、海湾战争危险地点服役，是否曾部署支持持久自由行动（Enduring Freedom）和伊拉克自由行动（Iraqi Freedom）等行动，以及是否曾在除草剂使用地点服役，并填写大致日期。然后勾选任何暴露类型：空气污染物、化学品、Camp Lejeune 水源、辐射、SHAD、职业危害、石棉、芥子气、化学战剂或其他。
5 第 III 部分：保险
列出为您提供保障的每一家医疗保险公司，包括通过配偶获得的保险，并填写保单持有人、保单号码和团体代码。说明您是否符合 Medicaid 资格，以及是否加入 Medicare Part A，并填写生效日期和 Medicare 号码。
6 第 IV 部分：受抚养人
填写您的配偶（即使没有共同居住，只要您上一年度为其提供了生活支持）和一名受抚养子女的信息：姓名、SSN、出生日期；对于子女，还需填写关系、18 岁前是否存在永久性残疾、18 至 23 岁期间是否在校，以及由子女收入支付的教育支出。
7 第 V 至 VIII 部分：就业和财务
填写您的就业状况和雇主，然后选择是否披露家庭财务信息。只有没有与服役相关疾病的退伍军人和评级为 0% 的与服役相关退伍军人必须填写，许多群体可豁免。如果填写，请提供您、配偶和一名子女上一年度的收入，以及可扣除的医疗、丧葬和教育支出。
8 同意与签名
提交即表示您同意支付适用的 VA 共付额，并同意接收 VA 的通信。福利转让授权 VA 向您的医疗保险计划收取非服役相关医疗服务的费用。用墨水在表格上签名并注明日期。
需要避免的常见错误
- 忘记在表格上签名并注明日期。VA 表示，会退回未按要求签名和注明日期的申请。
- 以 X 代签，却没有两名证人签名并用正楷写出姓名。
- 遗漏了通过配偶或伴侣获得的保险。
- 将 SSI、福利金或其他基于经济需要发放的款项作为收入申报。说明中将这些款项列为无需申报的金额。
- 在第 VIII 部分将受抚养人的教育支出列为您自己的支出。
- 为已经发生的退伍填写 1C（预计退伍日期）。这种情况应填写在 1D。
填写后
打印申请表，用墨水签名并注明日期，附上任何续页、证明文件（例如 DD-214）和授权代理文件，然后邮寄至 VA 医疗资格中心（Health Eligibility Center），PO Box 5207, Janesville, WI 53547-5207。
按照说明，在每次医疗预约时携带您的保险卡、Medicare 卡和 Medicaid 卡。
将已存档的 PDF 和退伍文件一起保存在您的文档库中。加入 VA 后，VA 的页面建议使用 VA Form 10-10EZR 更新您的个人、保险、财务或服役信息。
使用 FileIt 在线填写 VA Form 10-10EZ
- 选择人员。从 People 中选择某人，FileIt 会填入其姓名、出生日期、地址及其他已知信息。
- 回答通俗易懂的问题。一次填写表格的一个部分，每道问题旁都有官方帮助文本——共 118 个字段。您的回答会自动保存。
- 查看实时预览。查看您的回答如何显示在真实的 U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration (VHA) 表格上，并让 FileIt 完成工作表计算。
- 生成官方 PDF。FileIt 会将您的回答填入机构自己的 PDF，并将其存入您保险库中该人员的文件夹。
FileIt 负责填写表格——不会代您归档或提交任何内容。请按照表格说明中规定的方式，将填写完成的表格交给索取方。
立即开始 VA Form 10-10EZ — 免费VA Form 10-10EZ：常见问题
VA Form 10-10EZ 应邮寄到哪里？
说明要求将原始申请表和证明材料邮寄至 VA 医疗资格中心（Health Eligibility Center），PO Box 5207, Janesville, WI 53547-5207。
我必须披露收入吗？
不必。披露收入是自愿的，只有没有与服役相关疾病的退伍军人和 0% 不可补偿的与服役相关退伍军人才被要求填写。不过，目前 VA 不会为拒绝披露收入的新申请人办理加入，除非他们具备其他符合条件的因素；不披露收入也无法获得基于收入的免费药物或交通补助。
哪些人不需要提供财务信息？
包括但不限于：前战俘、紫心勋章获得者、近期退伍的战斗退伍军人、曾参与有毒物质暴露风险活动的退伍军人、领取 VA 残疾补偿金、VA 养老金或 Medicaid 的人员，以及曾在橙剂使用地点、海湾战争期间的西南亚（SW Asia），或在 August 1, 1953 至 December 31, 1987 期间于 Camp Lejeune 服役至少 30 天的人员。
加入和注册有什么区别？
加入适用于完整的 VA 医疗福利方案（38 CFR 17.36）。注册适用于无需加入即可接受特定医疗服务的退伍军人（38 CFR 17.37），例如接受与服役相关残疾有关的治疗。注册只需填写第 I 至 III 部分。
我应该附上 DD-214 吗？
如果您尚未领取 VA 福利，可以附上退伍或离队文件的副本，以加快处理。如果您已经领取 VA 福利，VA 会核对其自有记录。
我可以在线申请 VA 医疗保健吗？
VA 的页面说明，您可以在线申请，不必填写并寄送纸质表格。使用 FileIt，您可以在 VA 官方 PDF 上准备纸质申请，然后自行签名并邮寄。
官方来源
- 由 U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration (VHA) 发布的空白表格（PDF）： https://www.va.gov/vaforms/medical/pdf/VA%20Form%2010-10EZ.pdf
- 官方说明和指南： https://www.va.gov/find-forms/about-form-10-10ez/
- 本页显示的版本：VA Form 10-10EZ, FEB 2025 (OMB No. 2900-0091, expires 07/31/2027)（检查于 2026-09-28）。
FileIt 与 U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration (VHA) 或任何政府机构没有关联，也未获其认可。本页仅以一般性语言介绍该表格，不构成法律、税务或移民建议。请务必阅读官方说明，并确认您使用的是接收方认可的版本。 页面最后审核于 2026-09-28。