SSA-1696 表 — 申请人指定代表

什么是 Form SSA-1696？

SSA-1696 表《申请人指定代表》（Claimant's Appointment of a Representative）用于告知社会保障管理局（Social Security Administration，SSA），有人将代表你处理根据 Title II（退休、遗属和残疾保险）、Title XVI（SSI）、Title XVIII（Medicare）或 Title VIII（特别退伍军人福利，Special Veterans Benefits）提出的申请或权利主张。它相当于社会保障事务中的 IRS 授权委托书。你的代表可以是律师或非律师，但必须符合资格、在 SSA 注册并取得 Rep ID，且遵守 SSA 的行为规则。

你填写第 1、3 和 4 部分（你的信息、主要代表信息（如有多名代表）以及申请类型），并在每页顶部填写你的 Social Security number。代表填写第 2、5、6 和 7 部分：其 Rep ID、职业身份、所属机构和费用转付、认证以及费用安排。你和代表都要在第 8 部分签名。同一表格也可用于更新现有指定。SSA 页面说明，除非 SSA 事先授权，否则代表不能收取或索要费用。

FileIt 将表格分为申请人部分和代表部分，将两部分打印到 SSA 自有的 PDF（版本 12-2024）上，在每页页眉重复显示 SSN 和 Rep ID，并标记两条签名线以便使用 FileIt eSign。FileIt 不会替你向 SSA 提交表格。

谁需要填写 Form SSA-1696？

• 申请或上诉社会保障残疾（SSDI）或 SSI，并希望由残疾律师或代理人处理案件的人。
• 有退休、遗属、Medicare 或特别退伍军人福利问题，并希望有人代其与 SSA 处理事务的申请人。
• 面临持续性残疾审查，或遇到资格确认后的问题（例如多付款、暂停给付或代表收款人问题）的受益人。
• 需要更新其身份、所属机构、费用转付或现有指定费用安排的代表。
• 有多名代表，并希望指定一名主要代表来接收 SSA 通知的申请人。

何时使用 Form SSA-1696

• 仅当你已有申请、正在提交申请，或有其他案件或问题正在 SSA 审理时使用。表格说明，在其他情况下不要提交。
• 应在代表联系 SSA 或代表你出席之前提交，因为 SSA 只有在收到表格后才承认该代表。
• 当申请类型、费用安排或代表所属机构等信息发生变化时使用。勾选“Update”，并勾选发生变化的部分。

开始前需要准备什么

• 你的姓名和 Social Security number。
• 如果你的申请基于他人的记录（例如配偶或父母），还需要该记录持有人的姓名和 Social Security number。
• 代表的姓名和 Rep ID；每位代表都必须通过向 SSA 注册取得 Rep ID。
• 该指定涵盖的申请类型或问题。
• 代表的身份（律师，或有资格或无资格接受直接付款的非律师），以及过去是否被取消律师资格、暂停执业或取消资格。
• 如有所属机构：该机构的名称和 EIN；该信息已在代表的 SSA-1699 表中注明。
• 约定的费用安排，以及任何尚未指定自己的代表的附属申请人的姓名和 Social Security number（例如你的子女）。

Form SSA-1696 的内容

2024 版本共 6 页。 FileIt 要求填写 11 个部分，并由 Representative 和 Claimant 签名：

1. Section 1: Reason for submissionClaimant
2. Section 1: Claimant's informationClaimant
3. Number holder's informationClaimant
4. Section 2: Representative's informationRepresentative
5. Section 3: Principal representativeClaimant
6. Section 4: Claim typeClaimant
7. Section 5, Part A: Representative's statusRepresentative
8. Section 5, Parts B and C: Affiliation and assignmentRepresentative
9. Section 5, Part D: Representative's certificationsRepresentative
10. Section 6: Fee arrangementRepresentative
11. Section 7: Other claimantsClaimant

分步填写 Form SSA-1696

1 第 1 部分：原因和申请人

勾选“Appoint a new representative”，或勾选“Update”以及你要更新的每个部分。填写你的姓名和 Social Security number；只有当你的申请基于他人的工作记录时，才填写记录持有人的信息。

2 第 2 部分：代表

代表填写其姓名和已注册的 Rep ID。注册信息应通过 SSA-1699 表更改，而不是在此处更改。

3 第 3 部分：主要代表

仅在你指定了多于一名代表时填写。SSA 会联系此人并向其发送通知。指定新的主要代表不会终止原主要代表的指定；如需终止，必须另行向 SSA 提交有签名的书面文件。

4 第 4 部分：申请类型

勾选所有适用的申请或问题：Title II 残疾、Title XVI 残疾、Title XVI 福利、退休、Medicare 或特别退伍军人福利（Special Veterans Benefits）、持续性残疾审查，或你说明的资格确认后问题（例如福利金额、代表收款人、暂停、终止或多付款）。

5 第 5 部分：身份、所属机构和认证

A 部分：代表说明自己是律师，还是有资格或无资格接受直接付款的非律师，并披露任何取消律师资格、暂停执业、取消资格或吊销执照的情况及其说明。B 部分：所属实体的名称和 EIN，或填写 No EIN。C 部分：将直接费用付款指定给该实体，或撤销此前的指定。D 部分：代表在认证处填写姓名首字母。

6 第 6 部分：费用安排

代表从以下选项中勾选一项：申请费用并接受直接付款、申请费用但不接受直接付款、因第三方实体将支付费用而放弃向申请人收取费用，或放弃费用。如果符合资格的代表留空，SSA 会假定其将申请费用的直接付款，直到收到书面弃权。

7 第 7 和第 8 部分：其他申请人和签名

列出尚未指定自己的代表的附属申请人，例如你的子女或配偶。新指定时，你和代表都要在第 8 部分签名并填写日期。

需要避免的常见错误

• 在没有 SSA 申请或待处理问题时提交表格。
• 将表格寄给州残疾认定服务机构（State Disability Determination Services），而不是 SSA。
• 在一份表格上填写两名代表。每位代表都需要单独的 SSA-1696。
• 漏填申请人的 SSN，或漏填第 4 至第 6 页顶部的 Rep ID。
• 指定代表未在 SSA-1699 表中注明的所属机构，或未在 B 部分填写实体名称就指定费用。
• 无资格接受直接付款的代表勾选直接付款费用选项。
• 漏签名：新指定时，申请人和代表都必须签名。

填写后

在第 8 部分签名（新指定时你和代表都要签名），然后通过上传、邮寄、传真或电子传真发送给你当地的社会保障办公室（Social Security office），或亲自提交。按照说明保留一份副本。SSA 页面还介绍了在线版本 e1696，代表可以从该版本开始填写。

SSA 收到表格后才承认该代表。此后，代表可以就你勾选的申请代表你处理事务，而你的主要代表会收到 SSA 的通知。

如果安排发生变化，请提交一份勾选“Update”的新 SSA-1696。要终止指定，请另行向 SSA 提交有签名的书面文件。FileIt 会将已签名的 PDF 保存在你的文档库中。

Form SSA-1696：常见问题

官方来源

• 由 Social Security Administration (SSA) 发布的空白表格（PDF）： https://www.ssa.gov/forms/ssa-1696.pdf
• 官方说明和指南： https://www.ssa.gov/forms/ssa-1696.html
• 本页显示的版本：Form SSA-1696 (12-2024) UF, OMB No. 0960-0527（检查于 2026-09-28）。

FileIt 与 Social Security Administration (SSA) 或任何政府机构没有关联，也未获其认可。本页仅以一般性语言介绍该表格，不构成法律、税务或移民建议。请务必阅读官方说明，并确认您使用的是接收方认可的版本。 页面最后审核于 2026-09-28。

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