Formulaire SSA-1696 — Nomination d’un représentant par le demandeur

Qu’est-ce que Form SSA-1696 ?

Le formulaire SSA-1696, Nomination d’un représentant par le demandeur (Claimant's Appointment of a Representative), vous permet d’informer l’Administration de la sécurité sociale (Social Security Administration, SSA) qu’une personne agira en votre nom dans le cadre d’une demande ou d’un droit revendiqué au titre du Title II (assurance retraite, survivants et invalidité), du Title XVI (SSI), du Title XVIII (Medicare) ou du Title VIII (Special Veterans Benefits). Il s’agit de l’équivalent, pour la sécurité sociale, d’une procuration de l’IRS. Votre représentant peut être un avocat ou une personne non avocate, mais il doit être qualifié, enregistré auprès de la SSA (avec un Rep ID) et respecter les règles de conduite de la SSA.

Vous remplissez les Sections 1, 3 et 4 (vos coordonnées, votre représentant principal si vous en avez plusieurs, et les types de demandes) et inscrivez votre numéro de sécurité sociale en haut de chaque page. Le représentant remplit les Sections 2, 5, 6 et 7 : son Rep ID, son statut professionnel, l’entreprise à laquelle il est affilié le cas échéant, l’attribution de ses honoraires, ses certifications et les modalités de ses honoraires. Vous signez tous les deux la Section 8. Le même formulaire permet de mettre à jour une nomination existante. La page de la SSA précise qu’un représentant ne peut facturer ni percevoir d’honoraires tant que la SSA ne les a pas autorisés.

FileIt répartit le formulaire entre une partie demandeur et une partie représentant, imprime les deux parties sur le PDF officiel de la SSA (édition 12-2024), répète le SSN et le Rep ID dans l’en-tête de chaque page et identifie les deux lignes de signature pour la signature électronique. FileIt ne l’envoie pas à la SSA.

Qui doit remplir Form SSA-1696 ?

• Les personnes qui demandent des prestations d’invalidité de la sécurité sociale (SSDI) ou le SSI, ou qui font appel d’une décision, et qui souhaitent confier leur dossier à un avocat ou à un défenseur spécialisé en invalidité.
• Les demandeurs ayant une question liée à la retraite, aux prestations de survivants, à Medicare ou aux Special Veterans Benefits, qui souhaitent qu’une personne traite avec la SSA en leur nom.
• Les bénéficiaires faisant l’objet d’un contrôle continu de l’invalidité ou confrontés à une question postérieure à l’ouverture des droits, comme un trop-perçu, une suspension ou une question concernant un bénéficiaire représentant.
• Les représentants qui mettent à jour leur statut, leur entreprise affiliée, l’attribution de leurs honoraires ou les modalités de leurs honoraires dans le cadre d’une nomination existante.
• Les demandeurs qui ont plusieurs représentants et souhaitent en désigner un comme représentant principal pour recevoir les avis de la SSA.

Quand utiliser Form SSA-1696

• Uniquement lorsque vous avez une demande, que vous en déposez une ou qu’un autre dossier ou problème est en cours auprès de la SSA. Le formulaire indique de ne pas le déposer dans les autres cas.
• Avant que le représentant ne contacte la SSA ou n’agisse en votre nom, car la SSA ne le reconnaît qu’après réception du formulaire.
• Lorsqu’un élément change, par exemple les types de demandes, les modalités des honoraires ou l’affiliation du représentant. Cochez « Update » et les parties qui ont changé.

Ce qu’il vous faut avant de commencer

• Vos nom et numéro de sécurité sociale.
• Si votre demande repose sur le dossier d’une autre personne (un conjoint ou un parent), le nom et le numéro de sécurité sociale du titulaire du numéro.
• Le nom et le Rep ID du représentant, que chaque représentant obtient en s’enregistrant auprès de la SSA.
• Les types de demandes ou les questions couvertes par la nomination.
• Le statut du représentant (avocat ou personne non avocate admissible ou non admissible au paiement direct) et toute radiation du barreau, suspension ou exclusion antérieure.
• Pour une entreprise affiliée : son nom et son EIN, déjà indiqués sur le formulaire SSA-1699 du représentant.
• Les modalités convenues pour les honoraires, ainsi que les noms et numéros de sécurité sociale des éventuels demandeurs auxiliaires (par exemple vos enfants) qui n’ont pas nommé leur propre représentant.

Contenu de Form SSA-1696

L’édition 2024 comporte 6 pages. FileIt le demande en 11 parties, et il est signé par Representative et Claimant :

1. Section 1: Reason for submissionClaimant
2. Section 1: Claimant's informationClaimant
3. Number holder's informationClaimant
4. Section 2: Representative's informationRepresentative
5. Section 3: Principal representativeClaimant
6. Section 4: Claim typeClaimant
7. Section 5, Part A: Representative's statusRepresentative
8. Section 5, Parts B and C: Affiliation and assignmentRepresentative
9. Section 5, Part D: Representative's certificationsRepresentative
10. Section 6: Fee arrangementRepresentative
11. Section 7: Other claimantsClaimant

Comment remplir Form SSA-1696, étape par étape

1 Section 1 : motif et demandeur

Cochez « Appoint a new representative », ou « Update » ainsi que chaque partie que vous mettez à jour. Indiquez vos nom et numéro de sécurité sociale et, uniquement si votre demande repose sur l’activité professionnelle d’une autre personne, les coordonnées du titulaire du numéro.

2 Section 2 : représentant

Le représentant indique son nom et son Rep ID enregistré. Les informations d’enregistrement sont modifiées avec le formulaire SSA-1699, et non ici.

3 Section 3 : représentant principal

Uniquement si vous avez nommé plusieurs représentants. La SSA contacte cette personne et lui envoie les avis. La nomination d’un nouveau représentant principal ne met pas fin à la nomination de l’ancien. Pour cela, il faut un écrit distinct, signé et déposé auprès de la SSA.

4 Section 4 : type de demande

Cochez chaque demande ou question concernée : invalidité au titre du Title II, invalidité au titre du Title XVI, prestations au titre du Title XVI, retraite, Medicare ou Special Veterans Benefits, contrôle continu de l’invalidité, ou question postérieure à l’ouverture des droits que vous décrivez (par exemple montant des prestations, bénéficiaire représentant, suspension, cessation ou trop-perçu).

5 Section 5 : statut, affiliation et certifications

Partie A : le représentant indique s’il est avocat ou personne non avocate admissible ou non admissible au paiement direct, et déclare toute radiation du barreau, suspension, exclusion ou révocation de licence en fournissant une explication. Partie B : nom et EIN de l’entité affiliée, ou No EIN. Partie C : attribuer le paiement direct des honoraires à cette entité, ou annuler une attribution antérieure. Partie D : le représentant appose ses initiales pour les certifications.

6 Section 6 : modalités des honoraires

Le représentant coche l’une des options suivantes : demander des honoraires avec paiement direct, demander des honoraires sans paiement direct, renoncer à facturer le demandeur parce qu’une entité tierce les paiera, ou renoncer aux honoraires. Si un représentant admissible laisse cette partie vierge, la SSA considère qu’il demandera le paiement direct d’honoraires jusqu’à réception d’une renonciation écrite.

7 Sections 7 et 8 : autres demandeurs et signatures

Indiquez les demandeurs auxiliaires, comme vos enfants ou votre conjoint, qui n’ont pas nommé leur propre représentant. Ensuite, pour une nouvelle nomination, vous signez tous les deux et datez la Section 8.

Erreurs fréquentes à éviter

• Déposer le formulaire alors qu’il n’existe aucune demande ni question en cours auprès de la SSA.
• L’envoyer au bureau des Services d’État de détermination de l’invalidité au lieu de la SSA.
• Inscrire deux représentants sur un seul formulaire. Chacun doit avoir un formulaire SSA-1696 distinct.
• Oublier le SSN du demandeur ou le Rep ID en haut des pages 4 à 6.
• Désigner une entreprise affiliée que le représentant n’a pas indiquée sur le formulaire SSA-1699, ou attribuer les honoraires sans nommer l’entité dans la Partie B.
• Un représentant non admissible au paiement direct qui coche l’option d’honoraires avec paiement direct.
• Oublier les signatures : pour une nouvelle nomination, le demandeur et le représentant doivent tous les deux signer.

Après l’avoir rempli

Signez la Section 8 (tous les deux, pour une nouvelle nomination) et envoyez le formulaire à votre bureau local de la sécurité sociale par téléversement, courrier, fax ou eFax, ou déposez-le en personne. Conservez-en une copie, comme le demandent les instructions. La page de la SSA décrit également une version en ligne (e1696) que votre représentant peut commencer.

La SSA reconnaît le représentant dès qu’elle reçoit le formulaire. À partir de ce moment, le représentant peut agir en votre nom pour les demandes que vous avez cochées, et votre représentant principal reçoit les avis de la SSA.

Si les modalités changent, envoyez un nouveau SSA-1696 en cochant « Update ». Pour mettre fin à une nomination, remettez à la SSA un écrit distinct signé. FileIt conserve le PDF signé dans votre coffre-fort.

Form SSA-1696 : questions fréquentes

Sources officielles

• Formulaire vierge (PDF), publié par Social Security Administration (SSA) : https://www.ssa.gov/forms/ssa-1696.pdf
• Instructions et conseils officiels : https://www.ssa.gov/forms/ssa-1696.html
• Édition affichée sur cette page : Form SSA-1696 (12-2024) UF, OMB No. 0960-0527 (vérifiée le 2026-09-28).

FileIt n'est ni affilié à Social Security Administration (SSA) ni à aucune administration, ni approuvé par eux. Cette page présente le formulaire de manière générale et ne constitue pas un conseil juridique, fiscal ou en matière d'immigration. Lisez toujours les instructions officielles et vérifiez que vous utilisez l'édition acceptée par le destinataire. Page révisée le 2026-09-28.

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