النموذج SSA-1696 — تعيين المطالب لممثل (Claimant's Appointment of a Representative)

ما هو Form SSA-1696؟

النموذج SSA-1696، تعيين المطالب لممثل (Claimant's Appointment of a Representative)، هو الطريقة التي تُبلغ بها إدارة الضمان الاجتماعي (Social Security Administration (SSA)) بأن شخصًا ما سيتصرف نيابةً عنك في مطالبة أو حق مُدّعى به بموجب الباب II (تأمين التقاعد والورثة والعجز)، أو الباب XVI (SSI)، أو الباب XVIII (Medicare)، أو الباب VIII (مزايا المحاربين القدامى الخاصة). وهو النظير الخاص بالضمان الاجتماعي لتوكيل IRS. ويمكن أن يكون ممثلك محاميًا أو شخصًا غير محامٍ، لكنه يجب أن يكون مؤهلًا ومسجلًا لدى SSA (مع معرّف Rep ID) وأن يلتزم بقواعد السلوك الخاصة بـ SSA.

تُكمل الأقسام 1 و3 و4 (بياناتك، وممثلك الرئيسي إذا كان لديك عدة ممثلين، وأنواع المطالبات)، وتكتب رقم الضمان الاجتماعي الخاص بك في أعلى كل صفحة. ويُكمل الممثل الأقسام 2 و5 و6 و7: معرّف Rep ID الخاص به، وحالته المهنية، وأي شركة تابعة له، وتعيين الأتعاب، والإقرارات، وترتيبات الأتعاب. يوقّع كلاكما القسم 8. ويُستخدم النموذج نفسه لتحديث تعيين قائم. وتوضح صفحة SSA أن الممثل لا يجوز له فرض أتعاب أو تحصيلها ما لم تعتمدها SSA أولًا.

يقسّم FileIt النموذج إلى جزء خاص بالمطالب وجزء خاص بالممثل، ويطبع كليهما على ملف PDF الرسمي الخاص بـ SSA (إصدار 12-2024)، ويكرر رقم SSN ومعرّف Rep ID في رأس كل صفحة، ويحدد سطري التوقيع للتوقيع الإلكتروني. لا يقدمه FileIt إلى SSA.

من يحتاج إلى تعبئة Form SSA-1696؟

• الأشخاص الذين يتقدمون بطلب للحصول على إعانات العجز من الضمان الاجتماعي (SSDI) أو SSI أو يستأنفون قرارًا بشأنها، ويريدون من محامٍ أو وكيل مختص بالعجز تولي قضيتهم.
• المطالبون الذين لديهم مسألة تتعلق بالتقاعد أو الورثة أو Medicare أو مزايا المحاربين القدامى الخاصة، ويريدون من يتعامل مع SSA نيابةً عنهم.
• المستفيدون الذين يخضعون لمراجعة مستمرة للعجز أو لديهم مسألة بعد استحقاق المزايا، مثل دفعة زائدة أو تعليق أو سؤال يتعلق بالممثل المستفيد.
• الممثلون الذين يحدّثون حالتهم أو الشركة التابعة لهم أو تعيين الأتعاب أو ترتيب الأتعاب في تعيين قائم.
• المطالبون الذين لديهم عدة ممثلين ويريدون تسمية ممثل رئيسي لتلقي إخطارات SSA.

متى يُستخدم Form SSA-1696

• فقط عندما تكون لديك مطالبة أو تقدم مطالبة أو تكون لديك قضية أو مسألة أخرى معلقة لدى SSA. وينص النموذج على عدم تقديمه في غير هذه الحالات.
• قبل أن يتواصل الممثل مع SSA أو يمثل أمامها نيابةً عنك، لأن SSA لا تعترف به إلا بعد استلامها النموذج.
• عند حدوث تغيير، مثل أنواع المطالبات أو ترتيب الأتعاب أو جهة انتساب الممثل. ضع علامة على "تحديث" وعلى الأجزاء التي تغيرت.

ما تحتاج إليه قبل البدء

• اسمك ورقم الضمان الاجتماعي الخاص بك.
• إذا كانت مطالبتك مبنية على سجل شخص آخر (كالزوج أو أحد الوالدين)، فاسم صاحب الرقم ورقم ضمانه الاجتماعي.
• اسم الممثل ومعرّف Rep ID الخاص به، الذي يحصل عليه كل ممثل بالتسجيل لدى SSA.
• أنواع المطالبات أو المسائل التي يشملها التعيين.
• حالة الممثل (محامٍ، أو شخص غير محامٍ مؤهل أو غير مؤهل للدفع المباشر)، وأي شطب سابق من نقابة المحامين أو إيقاف أو فقدان للأهلية.
• بالنسبة إلى شركة تابعة: اسمها ورقم EIN الخاص بها، والمحددان مسبقًا في النموذج SSA-1699 الخاص بالممثل.
• ترتيب الأتعاب المتفق عليه، وأسماء وأرقام الضمان الاجتماعي لأي مطالبين تابعين (مثل أبنائك) لم يعيّنوا ممثلهم الخاص.

محتويات Form SSA-1696

يتكون إصدار 2024 من 6 صفحات. يطلب FileIt تعبئته في 11 أجزاء، ويوقّعه Representative و Claimant:

1. Section 1: Reason for submissionClaimant
2. Section 1: Claimant's informationClaimant
3. Number holder's informationClaimant
4. Section 2: Representative's informationRepresentative
5. Section 3: Principal representativeClaimant
6. Section 4: Claim typeClaimant
7. Section 5, Part A: Representative's statusRepresentative
8. Section 5, Parts B and C: Affiliation and assignmentRepresentative
9. Section 5, Part D: Representative's certificationsRepresentative
10. Section 6: Fee arrangementRepresentative
11. Section 7: Other claimantsClaimant

طريقة تعبئة Form SSA-1696 خطوة بخطوة

1 القسم 1: السبب والمطالب

ضع علامة على "تعيين ممثل جديد" أو على "تحديث" بالإضافة إلى كل جزء تريد تحديثه. أدخل اسمك ورقم الضمان الاجتماعي، وفقط إذا كانت مطالبتك مبنية على سجل عمل شخص آخر، أدخل بيانات صاحب الرقم.

2 القسم 2: الممثل

يدخل الممثل اسمه ومعرّف Rep ID المسجل الخاص به. وتُغيّر بيانات التسجيل باستخدام النموذج SSA-1699، وليس هنا.

3 القسم 3: الممثل الرئيسي

يُستخدم فقط إذا عيّنت أكثر من ممثل واحد. وتتواصل SSA مع هذا الشخص وترسل إليه الإخطارات. ولا ينهي تعيين ممثل رئيسي جديد تعيين الممثل القديم؛ فهذا يتطلب مستندًا كتابيًا منفصلًا وموقّعًا يُقدّم إلى SSA.

4 القسم 4: نوع المطالبة

ضع علامة على كل مطالبة أو مسألة تنطبق: العجز بموجب الباب II، أو العجز بموجب الباب XVI، أو مزايا الباب XVI، أو التقاعد، أو Medicare، أو مزايا المحاربين القدامى الخاصة، أو مراجعة مستمرة للعجز، أو مسألة بعد استحقاق المزايا تصفها (مثل مبلغ المزايا أو الممثل المستفيد أو التعليق أو الإنهاء أو الدفعة الزائدة).

5 القسم 5: الحالة والانتساب والإقرارات

الجزء A: يوضح الممثل ما إذا كان محاميًا أو شخصًا غير محامٍ مؤهلًا أو غير مؤهل للدفع المباشر، ويفصح عن أي شطب من نقابة المحامين أو إيقاف أو فقدان للأهلية أو سحب للترخيص مع توضيح. الجزء B: اسم الجهة التابعة ورقم EIN، أو اختيار "لا يوجد EIN". الجزء C: تعيين دفع الأتعاب مباشرةً إلى تلك الجهة، أو إلغاء تعيين سابق. الجزء D: يضع الممثل الأحرف الأولى من اسمه بجانب الإقرارات.

6 القسم 6: ترتيب الأتعاب

يختار الممثل أحد الخيارات: طلب أتعاب مع دفع مباشر، أو طلب أتعاب دون دفع مباشر، أو التنازل عن أتعاب من المطالب لأن جهة خارجية ستدفعها، أو التنازل عن الأتعاب. وإذا ترك الممثل المؤهل هذا الجزء فارغًا، تفترض SSA أنه سيطلب دفع الأتعاب مباشرةً إلى أن تتلقى تنازلًا كتابيًا.

7 القسمان 7 و8: المطالبون الآخرون والتوقيعات

اذكر المطالبين التابعين، مثل أبنائك أو زوجك، الذين لم يعيّنوا ممثلهم الخاص. ثم يوقّع كلاكما القسم 8 ويؤرخه للتعيين الجديد.

أخطاء شائعة يجب تجنبها

• تقديم النموذج من دون وجود مطالبة أو مسألة معلقة لدى SSA.
• إرساله إلى مكتب خدمات تحديد العجز في الولاية بدلًا من SSA.
• إدراج ممثلين اثنين في نموذج واحد. يحتاج كل ممثل إلى نموذج SSA-1696 منفصل.
• إغفال رقم SSN الخاص بالمطالب أو معرّف Rep ID في أعلى الصفحات 4 إلى 6.
• تعيين شركة تابعة لم يحددها الممثل في النموذج SSA-1699، أو تعيين الأتعاب دون تسمية الجهة في الجزء B.
• اختيار خيار الأتعاب مع الدفع المباشر من جانب ممثل غير مؤهل للدفع المباشر.
• إغفال التوقيعات: في التعيين الجديد، يجب أن يوقّع كل من المطالب والممثل.

بعد تعبئته

وقّع القسم 8 (كلاكما، في التعيين الجديد) وأرسل النموذج إلى مكتب الضمان الاجتماعي المحلي لديك عبر الرفع أو البريد أو الفاكس أو eFax، أو سلّمه حضوريًا. واحتفظ بنسخة، كما تطلب التعليمات. وتصف صفحة SSA أيضًا نسخة إلكترونية (e1696) يمكن لممثلك البدء بها.

تعترف SSA بالممثل بعد استلامها النموذج. ومنذ ذلك الحين، يمكن للممثل التصرف نيابةً عنك في المطالبات التي حددتها، ويتلقى ممثلك الرئيسي إخطارات SSA.

إذا تغيّر الترتيب، قدّم نموذج SSA-1696 جديدًا مع تحديد "تحديث". ولإنهاء التعيين، قدّم إلى SSA مستندًا كتابيًا منفصلًا وموقّعًا. يحتفظ FileIt بملف PDF الموقّع في خزنتك.

Form SSA-1696: الأسئلة الشائعة

المصادر الرسمية

• النموذج الفارغ (PDF)، المنشور من Social Security Administration (SSA): https://www.ssa.gov/forms/ssa-1696.pdf
• التعليمات والإرشادات الرسمية: https://www.ssa.gov/forms/ssa-1696.html
• الإصدار المعروض في هذه الصفحة: Form SSA-1696 (12-2024) UF, OMB No. 0960-0527 (تم التحقق منه في 2026-09-28).

لا يرتبط FileIt بـ Social Security Administration (SSA) أو بأي حكومة، ولا يحظى بتأييدها. تشرح هذه الصفحة النموذج بعبارات عامة، ولا تُعد نصيحة قانونية أو ضريبية أو متعلقة بالهجرة. اقرأ دائمًا التعليمات الرسمية، وتحقق من استخدامك للإصدار الذي يقبله المستلم. آخر مراجعة للصفحة: 2026-09-28.

نماذج ذات صلة

جميع نماذج الولايات المتحدة · كل نموذج يستطيع FileIt تعبئته