Borang SSA-1696 — Pelantikan Wakil oleh Penuntut

Apakah Form SSA-1696?

Borang SSA-1696, Pelantikan Wakil oleh Penuntut (Claimant's Appointment of a Representative), ialah cara anda memaklumkan Pentadbiran Keselamatan Sosial (Social Security Administration, SSA) bahawa seseorang akan bertindak bagi pihak anda dalam tuntutan atau hak yang ditegaskan di bawah Tajuk II (insurans persaraan, mangsa yang terselamat dan hilang upaya), Tajuk XVI (SSI), Tajuk XVIII (Medicare) atau Tajuk VIII (Faedah Khas Veteran). Borang ini ialah padanan Keselamatan Sosial bagi surat kuasa wakil IRS. Wakil anda boleh merupakan peguam atau bukan peguam, tetapi mestilah berkelayakan, berdaftar dengan SSA (dengan ID Wakil) dan mematuhi peraturan kelakuan SSA.

Anda melengkapkan Bahagian 1, 3 dan 4 (butiran diri, wakil utama anda jika anda mempunyai beberapa wakil, serta jenis tuntutan) dan memasukkan nombor Keselamatan Sosial anda di bahagian atas setiap halaman. Wakil melengkapkan Bahagian 2, 5, 6 dan 7: ID Wakil, status profesional, firma yang berkaitan dan penugasan bayaran, perakuan serta pengaturan bayaran. Anda berdua menandatangani Bahagian 8. Borang yang sama digunakan untuk mengemas kini pelantikan sedia ada. Halaman SSA menyatakan bahawa wakil tidak boleh mengenakan atau mengutip bayaran melainkan SSA meluluskannya terlebih dahulu.

FileIt membahagikan borang kepada bahagian penuntut dan bahagian wakil, mencetak kedua-duanya pada PDF rasmi SSA sendiri (edisi 12-2024), mengulangi SSN dan ID Wakil pada pengepala setiap halaman, serta menandakan dua baris tandatangan untuk eSignature. FileIt tidak memfailkannya dengan SSA.

Siapa yang perlu mengisi Form SSA-1696?

• Orang yang memohon atau merayu keputusan hilang upaya Keselamatan Sosial (SSDI) atau SSI dan mahu peguam atau pembela kes hilang upaya menguruskan kes mereka.
• Penuntut yang mempunyai isu persaraan, faedah mangsa yang terselamat, Medicare atau Faedah Khas Veteran dan mahu seseorang berurusan dengan SSA bagi pihak mereka.
• Penerima manfaat yang menghadapi semakan hilang upaya berterusan atau isu selepas kelayakan seperti lebihan bayaran, penggantungan atau persoalan tentang penerima bayaran wakil.
• Wakil yang mengemas kini status, firma berkaitan, penugasan bayaran atau pengaturan bayaran mereka pada pelantikan sedia ada.
• Penuntut yang mempunyai beberapa wakil dan mahu menamakan seorang wakil utama untuk menerima notis SSA.

Bila hendak menggunakan Form SSA-1696

• Hanya apabila anda mempunyai tuntutan, sedang memfailkan tuntutan atau mempunyai kes atau isu lain yang sedang diproses dengan SSA. Borang ini menyatakan supaya jangan memfailkannya selain untuk tujuan tersebut.
• Sebelum wakil menghubungi SSA atau hadir bagi pihak anda, kerana SSA hanya mengiktiraf wakil selepas menerima borang ini.
• Apabila sesuatu berubah, seperti jenis tuntutan, pengaturan bayaran atau hubungan wakil dengan firma. Tandakan "Kemas kini" dan bahagian yang berubah.

Perkara yang diperlukan sebelum bermula

• Nama dan nombor Keselamatan Sosial anda.
• Jika tuntutan anda berdasarkan rekod orang lain (pasangan atau ibu bapa), nama dan nombor Keselamatan Sosial pemegang nombor tersebut.
• Nama dan ID Wakil, yang diperoleh setiap wakil melalui pendaftaran dengan SSA.
• Jenis tuntutan atau isu yang diliputi oleh pelantikan.
• Status wakil (peguam, atau bukan peguam yang layak atau tidak layak menerima bayaran terus) serta sebarang pelucutan kelayakan sebagai peguam, penggantungan atau kehilangan kelayakan pada masa lalu.
• Untuk firma berkaitan: nama dan EIN firma tersebut, yang telah dikenal pasti pada Borang SSA-1699 wakil.
• Pengaturan bayaran yang dipersetujui, serta nama dan nombor Keselamatan Sosial mana-mana penuntut sampingan (seperti anak anda) yang belum melantik wakil mereka sendiri.

Kandungan Form SSA-1696

Edisi 2024 mempunyai 6 halaman. FileIt meminta maklumat ini dalam 11 bahagian dan ia ditandatangani oleh Representative dan Claimant:

1. Section 1: Reason for submissionClaimant
2. Section 1: Claimant's informationClaimant
3. Number holder's informationClaimant
4. Section 2: Representative's informationRepresentative
5. Section 3: Principal representativeClaimant
6. Section 4: Claim typeClaimant
7. Section 5, Part A: Representative's statusRepresentative
8. Section 5, Parts B and C: Affiliation and assignmentRepresentative
9. Section 5, Part D: Representative's certificationsRepresentative
10. Section 6: Fee arrangementRepresentative
11. Section 7: Other claimantsClaimant

Cara mengisi Form SSA-1696, langkah demi langkah

1 Bahagian 1: Sebab dan penuntut

Tandakan "Lantik wakil baharu", atau "Kemas kini" serta setiap bahagian yang anda kemas kini. Masukkan nama dan nombor Keselamatan Sosial anda, dan hanya jika tuntutan anda berdasarkan rekod pekerjaan orang lain, butiran pemegang nombor tersebut.

2 Bahagian 2: Wakil

Wakil memasukkan nama dan ID Wakil berdaftar mereka. Butiran pendaftaran diubah melalui Borang SSA-1699, bukan di sini.

3 Bahagian 3: Wakil utama

Hanya jika anda telah melantik lebih daripada seorang wakil. SSA menghubungi orang ini dan menghantar notis kepadanya. Menamakan wakil utama baharu tidak menamatkan pelantikan wakil lama. Untuk itu, anda perlu memfailkan dokumen bertulis berasingan yang ditandatangani dengan SSA.

4 Bahagian 4: Jenis tuntutan

Tandakan setiap tuntutan atau isu: hilang upaya Tajuk II, hilang upaya Tajuk XVI, faedah Tajuk XVI, persaraan, Medicare atau Faedah Khas Veteran, semakan hilang upaya berterusan atau isu selepas kelayakan yang anda huraikan (contohnya jumlah faedah, penerima bayaran wakil, penggantungan, penamatan atau lebihan bayaran).

5 Bahagian 5: Status, hubungan dengan firma dan perakuan

Bahagian A: wakil menyatakan sama ada mereka ialah peguam atau bukan peguam yang layak atau tidak layak menerima bayaran terus, serta mendedahkan sebarang pelucutan kelayakan sebagai peguam, penggantungan, kehilangan kelayakan atau pembatalan lesen berserta penjelasan. Bahagian B: nama dan EIN entiti berkaitan, atau Tiada EIN. Bahagian C: serahkan bayaran terus kepada entiti tersebut, atau batalkan penyerahan terdahulu. Bahagian D: wakil menurunkan paraf pada perakuan.

6 Bahagian 6: Pengaturan bayaran

Wakil memilih satu: memohon bayaran dengan bayaran terus, memohon bayaran tanpa bayaran terus, mengetepikan bayaran daripada penuntut kerana entiti pihak ketiga akan membayarnya, atau mengetepikan bayaran tersebut. Jika wakil yang layak membiarkan bahagian ini kosong, SSA menganggap mereka akan memohon bayaran terus sehingga SSA menerima penepian bertulis.

7 Bahagian 7 dan 8: Penuntut lain dan tandatangan

Senaraikan penuntut sampingan, seperti anak atau pasangan anda, yang belum melantik wakil mereka sendiri. Kemudian anda berdua menandatangani dan meletakkan tarikh pada Bahagian 8 untuk pelantikan baharu.

Kesilapan biasa yang perlu dielakkan

• Memfailkan borang apabila tiada tuntutan atau isu yang sedang diproses dengan SSA.
• Menghantarnya ke pejabat Perkhidmatan Penentuan Hilang Upaya Negeri dan bukannya kepada SSA.
• Meletakkan dua wakil pada satu borang. Setiap wakil memerlukan SSA-1696 berasingan.
• Tidak memasukkan SSN penuntut atau ID Wakil di bahagian atas halaman 4 hingga 6.
• Menetapkan firma berkaitan yang belum dikenal pasti oleh wakil dalam Borang SSA-1699, atau menyerahkan bayaran tanpa menamakan entiti tersebut dalam Bahagian B.
• Wakil yang tidak layak menerima bayaran terus menandakan pilihan bayaran terus.
• Tidak melengkapkan tandatangan: bagi pelantikan baharu, penuntut dan wakil mesti menandatangani borang.

Selepas mengisinya

Tandatangani Bahagian 8 (anda berdua, untuk pelantikan baharu) dan hantarkan borang kepada pejabat Keselamatan Sosial tempatan anda melalui muat naik, pos, faks atau eFax, atau serahkan sendiri. Simpan salinan kerana arahan memintanya. Halaman SSA juga menerangkan versi dalam talian (e1696) yang boleh dimulakan oleh wakil anda.

SSA mengiktiraf wakil selepas menerima borang. Mulai itu, wakil boleh bertindak bagi pihak anda untuk tuntutan yang anda tandakan, dan wakil utama anda menerima notis SSA.

Jika pengaturan berubah, serahkan SSA-1696 baharu yang ditandakan "Kemas kini". Untuk menamatkan pelantikan, berikan dokumen bertulis berasingan yang ditandatangani kepada SSA. FileIt menyimpan PDF yang telah ditandatangani dalam peti besi anda.

Form SSA-1696: soalan lazim

Sumber rasmi

• Borang kosong (PDF), diterbitkan oleh Social Security Administration (SSA): https://www.ssa.gov/forms/ssa-1696.pdf
• Arahan dan panduan rasmi: https://www.ssa.gov/forms/ssa-1696.html
• Edisi yang dipaparkan di halaman ini: Form SSA-1696 (12-2024) UF, OMB No. 0960-0527 (disemak pada 2026-09-28).

FileIt tidak berafiliasi dengan atau disokong oleh Social Security Administration (SSA) atau mana-mana kerajaan. Halaman ini menerangkan borang secara umum dan bukan nasihat undang-undang, cukai atau imigresen. Sentiasa baca arahan rasmi dan pastikan anda menggunakan edisi yang diterima oleh penerima. Halaman terakhir disemak pada 2026-09-28.

Borang berkaitan

Semua borang Amerika Syarikat · Setiap borang yang boleh diisi oleh FileIt