Formulario VA 10-10EZ — Solicitud de prestaciones de salud

¿Qué es VA Form 10-10EZ?

El formulario VA 10-10EZ, Instrucciones y solicitud de inscripción para prestaciones de salud (Instructions and Enrollment Application for Health Benefits), es la solicitud de atención médica del VA. La página del Departamento de Asuntos de los Veteranos (Department of Veterans Affairs, VA) indica que debes estar inscrito en la atención médica del VA para recibir atención en sus centros sanitarios o para que el VA cubra la atención de un proveedor comunitario aprobado. El formulario también ofrece la opción de Registro para los veteranos que tienen derecho a determinados servicios sin inscribirse, como la atención por una discapacidad relacionada con el servicio o durante los 12 meses posteriores a una baja por una discapacidad en acto de servicio.

Todos los veteranos completan las secciones I a III: datos personales y de contacto, familiar más cercano y persona designada, servicio e historial militar (Corazón Púrpura, prisionero de guerra, combate, Guerra del Golfo, calificación por discapacidad relacionada con el servicio), exposición a sustancias tóxicas como radiación, lugares de la Guerra del Golfo, lugares con Agente Naranja, pozos de quema y agua de Camp Lejeune, y otros seguros médicos, incluidos Medicare y Medicaid. Las secciones IV a VIII abarcan a tu cónyuge e hijo a cargo, tu empleo y, si decides declararlos, los ingresos familiares y gastos deducibles del año pasado, que el VA utiliza para decidir los copagos y la prioridad.

FileIt te pregunta cada dato en un lenguaje sencillo, imprime tus respuestas en el PDF oficial del VA (edición FEB 2025), repite tu nombre y SSN en los encabezados de las páginas y guarda la solicitud terminada en tu bóveda. Debes firmarla con tinta y enviarla por correo al Centro de Elegibilidad Sanitaria (Health Eligibility Center). La página del VA indica que también puedes solicitarlo en línea. FileIt nunca envía nada al VA.

¿Quién debe completar VA Form 10-10EZ?

• Veteranos que solicitan atención médica del VA por primera vez.
• Militares que se han separado recientemente del servicio y veteranos de combate recientes.
• Veteranos expuestos a sustancias tóxicas durante el servicio, como las de pozos de quema, Agente Naranja, radiación o el agua de Camp Lejeune, que quieran recibir atención relacionada con la exposición.
• Veteranos con una calificación por discapacidad relacionada con el servicio que necesiten registrarse para recibir atención por esa afección.
• Familiares o representantes con poder notarial que completen la solicitud en nombre de un veterano.

Cuándo usar VA Form 10-10EZ

• Antes de tu primera cita en un centro del VA o con un proveedor comunitario de atención del VA.
• Después de dejar el servicio militar, especialmente si prestaste servicio en una zona de combate o en un lugar incluido en la lista de exposiciones.
• Cuando cambien tus circunstancias y quieras que el VA vuelva a evaluar tu elegibilidad. Si ya estás inscrito, la página del VA remite al formulario VA 10-10EZR para las actualizaciones.

Qué necesitas antes de empezar

• Tu número de la Seguridad Social, fecha y lugar de nacimiento, y direcciones postal y de residencia.
• Documentos de baja o separación, como el DD-214 (opcional, pero el VA indica que adjuntar una copia puede acelerar la tramitación si todavía no recibes prestaciones del VA).
• Tu último cuerpo militar, las fechas de ingreso y baja, el tipo de baja y tu número de servicio.
• Las fechas aproximadas (MM/YYYY) en las que prestaste servicio en zonas de la Guerra del Golfo o con herbicidas, o en las que estuviste expuesto a peligros.
• Los datos de tus seguros médicos, Medicare y Medicaid: compañía, titular de la póliza, número de póliza, código de grupo y número de Medicare.
• Los nombres, fechas de nacimiento y números de la Seguridad Social de tu cónyuge y tu hijo a cargo, y las fechas de matrimonio o de inicio de la dependencia.
• Si declaras tus finanzas: los ingresos brutos del último año natural, los ingresos netos de actividades agrícolas, ganaderas, inmobiliarias o empresariales, otros ingresos y los gastos médicos, funerarios y educativos no reembolsados.

Qué contiene VA Form 10-10EZ

La edición de 2025 tiene 6 páginas. FileIt lo organiza en 11 partes:

1. Section I: General informationVeteran
2. Section I: Next of kin, emergency contact and your VA facilityVeteran
3. Section II: Military service informationVeteran
4. Section II: Military exposure informationVeteran
5. Section III: Insurance informationVeteran
6. Section IV: SpouseVeteran
7. Section IV: Dependent childVeteran
8. Section IV: SupportVeteran
9. Section V: Employment informationVeteran
10. Sections VI to VIII: Financial disclosureVeteran
11. Consent, assignment of benefits and signatureVeteran

Cómo completar VA Form 10-10EZ, paso a paso

1 Tipo de prestación

Elige Inscripción (el paquete completo de prestaciones médicas del VA) o Registro (servicios de salud del VA para veteranos que cumplen los criterios de «no es necesario inscribirse»). Para el Registro solo tienes que completar las secciones I, II y III.

2 Sección I: Información general

Tu nombre (apellidos, nombre y segundo nombre), nombre preferido, apellido de soltera de tu madre, sexo, raza y etnia (solo con fines estadísticos), SSN, fecha y lugar de nacimiento, idioma preferido, religión, direcciones postal y de residencia, teléfonos y correo electrónico, y estado civil. Después, el familiar más cercano, un contacto de emergencia, una persona designada para cualquier bien personal que dejes en el VA, tu centro del VA preferido y si el VA debe llamarte para programar tu primera cita.

3 Sección II: Servicio militar

Último cuerpo militar, fechas de ingreso y baja, tipo de baja y número de servicio; después, indica sí o no a las preguntas sobre el Corazón Púrpura, condición de prisionero de guerra, combate después del 11/11/1998, baja por discapacidad, servicio en la Guerra del Golfo en Asia sudoccidental (SW Asia) (August 2, 1990 to November 11, 1998) y calificación por discapacidad relacionada con el servicio.

4 Sección II: Exposiciones durante el servicio militar

Responde sí o no sobre lugares con radiación ionizante, lugares con peligros de la Guerra del Golfo, despliegues en apoyo de operaciones como Enduring Freedom e Iraqi Freedom y lugares con herbicidas, con fechas aproximadas. Después, marca cualquier exposición: contaminantes atmosféricos, sustancias químicas, agua de Camp Lejeune, radiación, SHAD, peligros laborales, amianto, gas mostaza, agentes de guerra u otras.

5 Sección III: Seguros

Enumera cada aseguradora médica que te cubra, incluso a través de tu cónyuge, e indica el titular de la póliza, el número de póliza y el código de grupo. Indica si tienes derecho a Medicaid y si estás inscrito en Medicare Part A, junto con la fecha de entrada en vigor y el número de Medicare.

6 Sección IV: Personas a cargo

Indica los datos de tu cónyuge (aunque no vivierais juntos, siempre que contribuyeras a su manutención el año pasado) y de un hijo a cargo: nombres, SSN y fechas de nacimiento; para el hijo, también la relación, cualquier discapacidad permanente anterior a los 18 años, asistencia escolar entre los 18 y los 23 años y gastos educativos pagados con los ingresos del hijo.

7 Secciones V a VIII: Empleo y finanzas

Indica tu situación laboral y tu empleador. Después, elige si quieres declarar las finanzas familiares. Solo tienen que hacerlo los veteranos sin una afección relacionada con el servicio y los veteranos con una calificación del 0 % por una afección relacionada con el servicio; muchos grupos están exentos. Si decides hacerlo, indica los ingresos del año pasado tuyos, de tu cónyuge y de un hijo, así como tus gastos médicos, funerarios y educativos deducibles.

8 Consentimiento y firma

Al presentar la solicitud, aceptas pagar los copagos aplicables del VA y recibir comunicaciones del VA. La cesión de prestaciones permite al VA facturar a tu plan de salud la atención no relacionada con el servicio. Firma y fecha el formulario con tinta.

Errores comunes que debes evitar

• Olvidarte de firmar y fechar el formulario. El VA indica que devuelve las solicitudes que no están firmadas y fechadas correctamente.
• Firmar con una X sin que dos testigos firmen y escriban sus nombres en letra de imprenta.
• Omitir el seguro que tengas a través de tu cónyuge o pareja.
• Declarar como ingresos el SSI, la asistencia social u otros pagos basados en la necesidad. Las instrucciones los incluyen entre las cantidades que no se deben declarar.
• Indicar los gastos educativos de las personas a tu cargo como si fueran tuyos en la Sección VIII.
• Completar 1C (fecha futura de baja) para una baja que ya se ha producido. Esa información corresponde a 1D.

Después de completarlo

Imprime la solicitud, fírmala y féchala con tinta, adjunta las hojas adicionales y los documentos justificativos (como tu DD-214), así como los documentos del poder notarial, y envíala por correo al Health Eligibility Center, PO Box 5207, Janesville, WI 53547-5207.

Lleva tus tarjetas del seguro, Medicare y Medicaid a cada cita médica, tal como indican las instrucciones.

Guarda el PDF archivado junto con tus documentos de baja en tu bóveda. Una vez inscrito, la página del VA remite al formulario VA 10-10EZR para actualizar tus datos personales, de seguro, financieros o militares.

VA Form 10-10EZ: preguntas frecuentes

Fuentes oficiales

• Formulario en blanco (PDF), publicado por U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration (VHA): https://www.va.gov/vaforms/medical/pdf/VA%20Form%2010-10EZ.pdf
• Instrucciones y orientación oficiales: https://www.va.gov/find-forms/about-form-10-10ez/
• Edición mostrada en esta página: VA Form 10-10EZ, FEB 2025 (OMB No. 2900-0091, expires 07/31/2027) (comprobada el 2026-09-28).

FileIt no está afiliado ni cuenta con el respaldo de U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration (VHA) ni de ningún gobierno. Esta página explica el formulario en términos generales y no constituye asesoramiento jurídico, fiscal ni migratorio. Lee siempre las instrucciones oficiales y comprueba que utilizas la edición que acepta el destinatario. Última revisión de la página: 2026-09-28.

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