Borang VA 10-10EZ: Mohon Penjagaan Kesihatan VA

Apakah VA Form 10-10EZ?

Borang VA 10-10EZ, Arahan dan Permohonan Pendaftaran Faedah Kesihatan (Instructions and Enrollment Application for Health Benefits), ialah permohonan untuk penjagaan kesihatan VA. Halaman VA menyatakan bahawa anda mesti berdaftar dalam penjagaan kesihatan VA untuk menerima rawatan di kemudahan kesihatan VA, atau supaya VA menanggung rawatan daripada penyedia penjagaan komuniti yang diluluskan. Borang ini juga menawarkan Pendaftaran, untuk veteran yang layak menerima rawatan tertentu tanpa mendaftar, seperti rawatan bagi kecacatan berkaitan perkhidmatan atau dalam tempoh 12 bulan selepas pelepasan kerana kecacatan semasa menjalankan tugas.

Semua veteran melengkapkan Seksyen I hingga III: butiran peribadi dan hubungan, waris terdekat dan wakil yang dilantik, perkhidmatan dan sejarah ketenteraan (Pingat Purple Heart, tawanan perang, pertempuran, Perang Teluk, penarafan berkaitan perkhidmatan), pendedahan toksik seperti radiasi, lokasi Perang Teluk, lokasi Agent Orange, lubang pembakaran dan air Camp Lejeune, serta insurans kesihatan lain termasuk Medicare dan Medicaid. Seksyen IV hingga VIII merangkumi pasangan dan anak tanggungan, pekerjaan serta, jika anda memilih untuk mendedahkannya, pendapatan isi rumah tahun lalu dan perbelanjaan yang boleh ditolak, yang digunakan VA untuk menentukan bayaran bersama dan keutamaan.

FileIt meminta setiap item dalam bahasa Inggeris yang mudah difahami, mencetak jawapan anda pada PDF rasmi VA sendiri (edisi FEB 2025), mengulangi nama dan SSN anda pada pengepala halaman, dan menyimpan permohonan yang lengkap dalam peti besi anda. Anda menandatanganinya dengan dakwat dan menghantarnya melalui pos kepada Pusat Kelayakan Kesihatan. Halaman VA menyatakan bahawa anda juga boleh memohon secara dalam talian. FileIt tidak pernah menghantar apa-apa kepada VA.

Siapa yang mengisinya: Veteran tersebut, atau seseorang yang diberi kuasa wakil oleh veteran itu.
Dihantar kepada: Diposkan kepada Pusat Kelayakan Kesihatan, PO Box 5207, Janesville, WI 53547-5207.
Bila: Apabila anda mahu mula menggunakan penjagaan kesihatan VA, atau didaftarkan untuk rawatan tertentu.
Tandatangan: Ditandatangani dan bertarikh dengan dakwat oleh pemohon. Tandatangan dengan X memerlukan dua orang saksi yang menandatangani dan menulis nama mereka.
Edisi: Borang VA 10-10EZ, FEB 2025 (OMB 2900-0091, tamat tempoh 07/31/2027)
Bantuan: VA menawarkan bantuan mengisinya di 1-877-222-VETS (8387).

Siapa yang perlu mengisi VA Form 10-10EZ?

Veteran yang memohon penjagaan kesihatan VA buat kali pertama.
Anggota perkhidmatan yang baru berpisah dan veteran pertempuran yang baru pulang.
Veteran yang terdedah kepada toksin semasa berkhidmat, seperti lubang pembakaran, Agent Orange, radiasi atau air Camp Lejeune, dan mahukan rawatan berkaitan pendedahan.
Veteran dengan penarafan berkaitan perkhidmatan yang memerlukan pendaftaran untuk rawatan bagi keadaan tersebut.
Ahli keluarga atau wakil yang mempunyai kuasa wakil dan melengkapkan permohonan bagi pihak veteran.

Bila hendak menggunakan VA Form 10-10EZ

Sebelum janji temu pertama anda di kemudahan VA atau dengan penyedia penjagaan komuniti VA.
Selepas meninggalkan perkhidmatan ketenteraan, khususnya jika anda berkhidmat di kawasan pertempuran atau lokasi pendedahan yang disenaraikan.
Apabila keadaan anda berubah dan anda mahu VA menilai semula kelayakan anda. Jika anda sudah berdaftar, halaman VA merujuk kepada Borang VA 10-10EZR untuk kemas kini.

Perkara yang diperlukan sebelum bermula

Nombor Keselamatan Sosial anda, tarikh dan tempat lahir, serta alamat surat-menyurat dan alamat rumah.
Dokumen pelepasan atau pemisahan seperti DD-214 (pilihan, tetapi VA menyatakan bahawa melampirkan salinan boleh mempercepat pemprosesan jika anda belum menerima faedah VA).
Cabang perkhidmatan terakhir anda, tarikh mula dan pelepasan, jenis pelepasan serta nombor perkhidmatan.
Anggaran tarikh (MM/YYYY) anda berkhidmat di lokasi Perang Teluk atau lokasi herbisid, atau terdedah kepada bahaya.
Butiran insurans kesihatan, Medicare dan Medicaid anda: syarikat, pemegang polisi, nombor polisi, kod kumpulan dan nombor Medicare.
Nama pasangan dan anak tanggungan anda, tarikh lahir, nombor Keselamatan Sosial serta tarikh perkahwinan atau tanggungan.
Jika anda mendedahkan maklumat kewangan: pendapatan kasar tahun kalendar lalu, pendapatan bersih daripada ladang, penternakan, harta atau perniagaan, pendapatan lain, serta perbelanjaan perubatan, pengebumian dan pendidikan yang tidak dibayar balik.

Kandungan VA Form 10-10EZ

Edisi 2025 mempunyai 6 halaman. FileIt meminta maklumat ini dalam 11 bahagian:

Section I: General informationVeteran
Section I: Next of kin, emergency contact and your VA facilityVeteran
Section II: Military service informationVeteran
Section II: Military exposure informationVeteran
Section III: Insurance informationVeteran
Section IV: SpouseVeteran
Section IV: Dependent childVeteran
Section IV: SupportVeteran
Section V: Employment informationVeteran
Sections VI to VIII: Financial disclosureVeteran
Consent, assignment of benefits and signatureVeteran

Cara mengisi VA Form 10-10EZ, langkah demi langkah

1 Jenis faedah

Pilih Pendaftaran (pakej penuh faedah perubatan VA) atau Pendaftaran Perkhidmatan (perkhidmatan kesihatan VA untuk veteran yang memenuhi kriteria "pendaftaran tidak diperlukan"). Pendaftaran Perkhidmatan hanya memerlukan Seksyen I, II dan III.

2 Seksyen I: Maklumat am

Nama anda (akhir, pertama, tengah), nama pilihan, nama gadis ibu, jantina, bangsa dan etnik (untuk statistik sahaja), SSN, tarikh dan tempat lahir, bahasa pilihan, agama, alamat surat-menyurat dan alamat rumah, nombor telefon dan e-mel, serta status perkahwinan. Kemudian waris terdekat, kenalan kecemasan, wakil untuk sebarang harta peribadi yang ditinggalkan di VA, kemudahan VA pilihan anda dan sama ada VA patut menghubungi anda untuk menjadualkan janji temu pertama.

3 Seksyen II: Perkhidmatan ketenteraan

Cabang terakhir, tarikh mula dan pelepasan, jenis pelepasan serta nombor perkhidmatan, kemudian jawab ya atau tidak bagi Pingat Purple Heart, tawanan perang, pertempuran selepas 11/11/1998, pelepasan atas sebab kecacatan, perkhidmatan Perang Teluk di Asia Barat Daya (2 Ogos 1990 hingga 11 November 1998) dan penarafan berkaitan perkhidmatan.

4 Seksyen II: Pendedahan semasa ketenteraan

Jawab ya atau tidak bagi lokasi radiasi mengion, lokasi bahaya Perang Teluk, penugasan yang menyokong operasi seperti Enduring Freedom dan Iraqi Freedom, serta lokasi herbisid, dengan anggaran tarikh. Kemudian tandakan sebarang pendedahan: pencemar udara, bahan kimia, air Camp Lejeune, radiasi, SHAD, bahaya pekerjaan, asbestos, gas mustard, agen peperangan atau lain-lain.

5 Seksyen III: Insurans

Senaraikan setiap syarikat insurans kesihatan yang melindungi anda, termasuk melalui pasangan, bersama pemegang polisi, nombor polisi dan kod kumpulan. Nyatakan sama ada anda layak untuk Medicaid dan berdaftar dalam Medicare Part A, serta tarikh berkuat kuasa dan nombor Medicare.

6 Seksyen IV: Tanggungan

Pasangan anda (walaupun anda tidak tinggal bersama, selagi anda menyumbang sokongan pada tahun lalu) dan seorang anak tanggungan: nama, SSN, tarikh lahir, serta bagi anak itu hubungan, sebarang kecacatan kekal sebelum umur 18 tahun, kehadiran di sekolah antara umur 18 hingga 23 tahun dan perbelanjaan pendidikan yang dibayar daripada pendapatan anak.

7 Seksyen V hingga VIII: Pekerjaan dan kewangan

Status pekerjaan dan majikan anda. Kemudian pilih sama ada mahu mendedahkan kewangan isi rumah. Hanya veteran tanpa keadaan berkaitan perkhidmatan dan veteran berkaitan perkhidmatan 0% diwajibkan berbuat demikian, dan banyak kumpulan dikecualikan. Jika anda mendedahkannya, berikan pendapatan tahun lalu untuk anda, pasangan dan seorang anak, serta perbelanjaan perubatan, pengebumian dan pendidikan yang boleh ditolak.

8 Persetujuan dan tandatangan

Dengan menghantar borang ini, anda bersetuju untuk membayar bayaran bersama VA yang berkenaan dan menerima komunikasi daripada VA. Penyerahan faedah membolehkan VA menuntut bayaran daripada pelan kesihatan anda bagi rawatan yang tidak berkaitan dengan perkhidmatan. Tandatangani dan tarikhkan borang dengan dakwat.

Kesilapan biasa yang perlu dielakkan

Terlupa menandatangani dan meletakkan tarikh pada borang. VA menyatakan bahawa ia akan memulangkan permohonan yang tidak ditandatangani dan bertarikh dengan sewajarnya.
Menandatangani dengan X tanpa dua orang saksi yang menandatangani dan menulis nama mereka.
Tidak menyertakan insurans yang anda peroleh melalui pasangan atau pasangan hidup.
Melaporkan SSI, bantuan kebajikan atau bayaran berasaskan keperluan lain sebagai pendapatan. Arahan menyenaraikannya antara jumlah yang tidak perlu dilaporkan.
Menyenaraikan perbelanjaan pendidikan tanggungan sebagai perbelanjaan anda sendiri dalam Seksyen VIII.
Mengisi 1C (tarikh pelepasan akan datang) untuk pelepasan yang telah berlaku. Maklumat itu sepatutnya diisi dalam 1D.

Selepas mengisinya

Cetak permohonan, tandatangani dan tarikhkan dengan dakwat, sertakan helaian sambungan serta dokumen sokongan (seperti DD-214) dan dokumen kuasa wakil, kemudian poskan kepada Pusat Kelayakan Kesihatan, PO Box 5207, Janesville, WI 53547-5207.

Bawa kad insurans, Medicare dan Medicaid anda ke setiap janji temu penjagaan kesihatan, seperti yang diminta dalam arahan.

Simpan PDF yang difailkan dan dokumen pelepasan anda bersama-sama dalam peti besi anda. Selepas berdaftar, halaman VA merujuk kepada Borang VA 10-10EZR untuk mengemas kini maklumat peribadi, insurans, kewangan atau ketenteraan anda.

Isi VA Form 10-10EZ dalam talian dengan FileIt

Pilih orangnya. Pilih seseorang daripada People dan FileIt akan mengisi nama, tarikh lahir, alamat serta maklumat lain yang telah diketahui.
Jawab soalan dalam bahasa mudah. Isi satu bahagian borang pada satu-satu masa, dengan teks bantuan rasmi di sebelah setiap soalan — 118 medan kesemuanya. Jawapan anda disimpan semasa anda mengisinya.
Semak pratonton langsung. Lihat jawapan anda muncul pada borang U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration (VHA) sebenar dan biarkan FileIt membuat pengiraan lembaran kerja.
Jana PDF rasmi. FileIt mencetak jawapan anda ke dalam PDF agensi itu sendiri dan menyimpannya dalam folder orang tersebut di peti besi anda.

FileIt mengisi borang — ia tidak pernah memfailkan atau menyerahkan apa-apa untuk anda. Serahkan borang yang lengkap kepada pihak yang memintanya, mengikut arahan borang.

Mulakan VA Form 10-10EZ sekarang — percuma

VA Form 10-10EZ: soalan lazim

Ke mana saya perlu menghantar Borang VA 10-10EZ?

Arahan menyatakan supaya permohonan asal dan bahan sokongan dihantar melalui pos kepada Pusat Kelayakan Kesihatan, PO Box 5207, Janesville, WI 53547-5207.

Adakah saya perlu mendedahkan pendapatan saya?

Tidak. Pendedahan adalah secara sukarela, dan hanya veteran tanpa keadaan berkaitan perkhidmatan serta veteran berkaitan perkhidmatan 0% yang tidak boleh diberi pampasan diminta melengkapkannya. Namun, VA pada masa ini tidak mendaftarkan pemohon baharu yang enggan berbuat demikian melainkan mereka mempunyai faktor kelayakan lain, dan tanpa maklumat itu anda tidak boleh mendapatkan ubat tanpa kos berasaskan pendapatan atau bantuan perjalanan.

Siapa yang tidak perlu memberikan maklumat kewangan?

Antaranya: bekas tawanan perang, penerima Pingat Purple Heart, veteran pertempuran yang baru dilepaskan, veteran yang berkhidmat dalam aktiviti berisiko pendedahan toksik, mereka yang menerima pampasan kecacatan VA, pencen VA atau Medicaid, serta mereka yang berkhidmat di lokasi Agent Orange, di Asia Barat Daya semasa Perang Teluk, atau sekurang-kurangnya 30 hari di Camp Lejeune antara 1 Ogos 1953 dan 31 Disember 1987.

Apakah perbezaan antara pendaftaran dan pendaftaran perkhidmatan?

Pendaftaran adalah untuk pakej penuh faedah perubatan VA (38 CFR 17.36). Pendaftaran Perkhidmatan adalah untuk veteran yang tidak perlu mendaftar bagi menerima rawatan tertentu (38 CFR 17.37), seperti rawatan untuk kecacatan berkaitan perkhidmatan. Ia hanya memerlukan Seksyen I hingga III.

Patutkah saya melampirkan DD-214 saya?

Jika anda belum menerima faedah VA, anda boleh melampirkan salinan dokumen pelepasan atau pemisahan anda untuk mempercepat pemprosesan. Jika anda sudah menerima faedah VA, VA akan menyemak silang rekodnya sendiri.

Bolehkah saya memohon penjagaan kesihatan VA secara dalam talian?

Halaman VA menyatakan bahawa anda boleh memohon secara dalam talian dan bukannya mengisi serta menghantar borang bercetak. Dengan FileIt, anda menyediakan permohonan bercetak pada PDF rasmi VA, kemudian menandatangani dan menghantarnya sendiri melalui pos.

Sumber rasmi

Borang kosong (PDF), diterbitkan oleh U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration (VHA): https://www.va.gov/vaforms/medical/pdf/VA%20Form%2010-10EZ.pdf
Arahan dan panduan rasmi: https://www.va.gov/find-forms/about-form-10-10ez/
Edisi yang dipaparkan di halaman ini: VA Form 10-10EZ, FEB 2025 (OMB No. 2900-0091, expires 07/31/2027) (disemak pada 2026-09-28).

FileIt tidak berafiliasi dengan atau disokong oleh U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration (VHA) atau mana-mana kerajaan. Halaman ini menerangkan borang secara umum dan bukan nasihat undang-undang, cukai atau imigresen. Sentiasa baca arahan rasmi dan pastikan anda menggunakan edisi yang diterima oleh penerima. Halaman terakhir disemak pada 2026-09-28.