U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Benefits Administration (VBA) Edisi VA Form 21-0966, MAY 2026 (OMB No. 2900-0826, expires 05/31/2029) 2 halaman

Borang VA 21-0966 — Hasrat untuk Memfailkan Tuntutan Pampasan dan/atau Pencen, atau Pencen Waris dan/atau DIC

Borang VA yang mengekalkan giliran anda: failkan tuntutan penuh dalam setahun dan VA menganggapnya difailkan pada hari borang ini diterima.

Isi VA Form 21-0966 dalam talian Lihat borang Percuma untuk semua pelan FileIt
VA Form 21-0966 · Hasrat untuk Memfailkan Tuntutan Pampasan dan/atau Pencen, atau Pencen Waris dan/atau DIC (Intent to File a Claim for Compensation and/or Pension, or Survivors Pension and/or DIC)
Borang rasmi U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Benefits Administration (VBA), edisi VA Form 21-0966, MAY 2026 (OMB No. 2900-0826, expires 05/31/2029) — kosong
Halaman 1 daripada 2
VA Form 21-0966 (2026) Hasrat untuk Memfailkan Tuntutan Pampasan dan/atau Pencen, atau Pencen Waris dan/atau DIC (Intent to File a Claim for Compensation and/or Pension, or Survivors Pension and/or DIC) — halaman 1 daripada 2
Halaman 1 daripada 2
VA Form 21-0966 (2026) Hasrat untuk Memfailkan Tuntutan Pampasan dan/atau Pencen, atau Pencen Waris dan/atau DIC (Intent to File a Claim for Compensation and/or Pension, or Survivors Pension and/or DIC) — halaman 2 daripada 2
Halaman 2 daripada 2
Isi borang ini dalam talian PDF kosong daripada U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Benefits Administration (VBA)

Apakah VA Form 21-0966?

Borang VA 21-0966 memaklumkan Jabatan Hal Ehwal Veteran (Department of Veterans Affairs) bahawa anda berhasrat untuk memfailkan tuntutan pampasan hilang upaya, pencen Veteran, pencen waris atau Pampasan Kebergantungan dan Indemniti (Dependency and Indemnity Compensation, DIC). Halaman VA menyatakan anda perlu menggunakannya jika anda masih mengumpulkan maklumat untuk menyokong tuntutan anda, dan borang ini boleh memastikan tarikh kuat kuasa yang paling awal untuk sebarang bayaran retroaktif.

Ini bukan tuntutan faedah. Selepas menerimanya, VA akan memberikan anda permohonan untuk faedah yang dipilih. Jika VA menerima permohonan lengkap anda dalam tempoh satu tahun selepas menerima borang ini, permohonan itu dianggap difailkan pada tarikh VA menerima hasrat untuk memfailkan tuntutan. Hanya permohonan lengkap pertama bagi setiap faedah akan dikira. Borang ini mempunyai dua halaman: butiran veteran, butiran pihak yang menuntut jika pihak tersebut bukan veteran (contohnya pasangan atau anak yang masih hidup), faedah yang anda berhasrat untuk tuntut, serta tandatangan anda.

FileIt mengisi PDF rasmi VA (edisi MEI 2026), dengan memasukkan nama, nombor Keselamatan Sosial, nombor telefon dan tarikh ke dalam kotak satu aksara. Memandangkan hasrat untuk memfailkan tuntutan melindungi tarikh anda selama satu tahun, FileIt menyimpan PDF yang difailkan dalam peti besi anda, dan tarikhnya boleh mencetuskan peringatan sebelum tempoh setahun berakhir. FileIt tidak pernah menghantar apa-apa kepada VA.

Siapa yang mengisinya
Veteran, tanggungan yang masih hidup atau pihak lain yang menuntut (Seksyen II), atau Pegawai Perkhidmatan Veteran (VSO), peguam atau ejen yang mempunyai surat kuasa wakil yang sah.
Dihantar kepada
Dihantar melalui pos kepada Department of Veterans Affairs, Evidence Intake Center, P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444.
Tarikh akhir yang ditetapkan
Permohonan lengkap mesti sampai kepada VA dalam tempoh satu tahun dari tarikh VA menerima borang ini.
Tandatangan
Ditandatangani dan ditarikhkan oleh veteran, pihak yang menuntut atau penandatangan yang diberi kuasa (item 20 diperlukan).
Edisi
Borang VA 21-0966, MEI 2026 (menggantikan FEB 2023), OMB 2900-0826
Faedah yang diliputi
Pampasan, pencen, serta pencen waris dan/atau DIC.

Siapa yang perlu mengisi VA Form 21-0966?

  • Veteran yang sedang menyediakan tuntutan pampasan hilang upaya dan memerlukan masa untuk mengumpulkan bukti perubatan.
  • Veteran yang merancang untuk memohon pencen Veteran.
  • Pasangan dan anak veteran yang masih hidup dan sedang menyediakan tuntutan pencen waris atau DIC.
  • Pemegang amanah, penandatangan alternatif dan pihak ketiga yang memfailkan untuk pihak yang menuntut.
  • Pegawai perkhidmatan veteran, peguam dan ejen yang mempunyai surat kuasa wakil yang sah serta bertindak bagi pihak veteran.

Bila hendak menggunakan VA Form 21-0966

  • Sebaik sahaja anda membuat keputusan untuk menuntut, walaupun bukti anda belum lengkap, supaya tarikh kuat kuasa dilindungi.
  • Apabila anda belum boleh memfailkan permohonan lengkap tetapi mahu bayaran balik dikira dari tarikh seawal mungkin.
  • Halaman VA menyatakan bahawa jika anda memfailkan tuntutan hilang upaya secara online, anda tidak memerlukan borang hasrat untuk memfailkan tuntutan dalam bentuk kertas. Bagi pencen, halaman itu menyatakan bahawa anda masih perlu mengemukakan hasrat untuk memfailkan tuntutan.

Perkara yang diperlukan sebelum bermula

  • Nama veteran, nombor Keselamatan Sosial, tarikh lahir, serta nombor fail VA dan nombor perkhidmatan jika ada.
  • Alamat surat-menyurat, nombor telefon dan, jika anda mahu surat-menyurat elektronik, alamat e-mel.
  • Jika anda bukan veteran: nama anda sendiri, nombor Keselamatan Sosial, tarikh lahir, nombor fail VA (jika ada), alamat dan butiran hubungan, serta hubungan anda dengan veteran.
  • Faedah umum yang anda berhasrat untuk tuntut: pampasan, pencen, atau pencen waris dan/atau DIC.
  • Jika VSO, peguam atau ejen mengisinya: nama mereka dan surat kuasa wakil yang sah yang telah tersedia.

Kandungan VA Form 21-0966

Edisi 2026 mempunyai 2 halaman. FileIt meminta maklumat ini dalam 4 bahagian dan ia ditandatangani oleh Veteran or claimant (the person signing):

  1. Section I: Veteran's identification informationVeteran or claimant (the person signing)
  2. Section II: Claimant's identification informationVeteran or claimant (the person signing)
  3. Section III: General benefit electionVeteran or claimant (the person signing)
  4. Section IV: Declaration of intent and signatureVeteran or claimant (the person signing)

Cara mengisi VA Form 21-0966, langkah demi langkah

1 Seksyen I: Veteran

Item 1 hingga 9: nama veteran (satu huruf bagi setiap kotak), SSN, sama ada mereka pernah memfailkan tuntutan VA sebelum ini dan nombor fail VA, tarikh lahir, nombor perkhidmatan, alamat surat-menyurat, telefon dan e-mel. Tandakan kotak untuk bersetuju menerima surat-menyurat elektronik tentang tuntutan.

2 Seksyen II: Pihak yang menuntut

Hanya jika pihak yang menuntut bukan veteran. Item 10 hingga 18 meminta nama pihak yang menuntut, SSN, sebarang tuntutan VA terdahulu dan nombor fail, hubungan dengan veteran (pasangan, anak, pemegang amanah, pegawai perkhidmatan veteran, penandatangan alternatif, pihak ketiga atau lain-lain), tarikh lahir, alamat, telefon dan e-mel.

3 Seksyen III: Pilihan faedah

Item 19: tandakan pampasan, pencen atau kedua-duanya. Tandakan pencen waris dan/atau DIC hanya jika anda ialah tanggungan veteran yang masih hidup. VA mungkin tidak dapat menggunakan borang ini untuk menetapkan tarikh kuat kuasa jika anda tidak memilih sekurang-kurangnya satu faedah.

4 Seksyen IV: Pengisytiharan dan tandatangan

Item 20 ialah tandatangan wajib veteran, pihak yang menuntut atau penandatangan yang diberi kuasa, manakala item 21 ialah tarikh tandatangan. Dengan menandatangani, anda mengakui bahawa ini bukan tuntutan, bahawa anda mesti memfailkan permohonan lengkap bagi setiap faedah, dan permohonan itu mesti sampai dalam tempoh satu tahun selepas VA menerima borang ini. Item 22 menyatakan nama peguam, ejen atau VSO jika salah seorang daripada mereka mengisi borang.

Kesilapan biasa yang perlu dielakkan

  • Tidak menandakan sebarang faedah dalam Seksyen III, yang mungkin menyebabkan VA tidak dapat menetapkan tarikh kuat kuasa.
  • Menandakan pencen waris/DIC sedangkan anda ialah veteran, atau tidak melengkapkan Seksyen II sebagai waris.
  • Tidak memasukkan butiran yang diperlukan VA untuk mengenal pasti veteran atau pihak yang menuntut, kerana borang tidak dapat diproses tanpanya.
  • Terlepas tempoh satu tahun: permohonan lengkap mesti sampai kepada VA dalam tempoh setahun selepas VA menerima borang ini.
  • Menganggap hasrat untuk memfailkan tuntutan itu sendiri sebagai tuntutan. Anda masih perlu memfailkan permohonan lengkap.

Selepas mengisinya

Tandatangani dan tarikhkan borang, kemudian hantar melalui pos kepada Department of Veterans Affairs, Evidence Intake Center, P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444. Halaman VA juga menyediakan cara online untuk mengemukakan hasrat untuk memfailkan tuntutan.

VA kemudian menghantar permohonan bagi setiap faedah yang anda pilih. Kumpulkan bukti anda dan failkan permohonan lengkap dalam tempoh satu tahun selepas VA menerima hasrat untuk memfailkan tuntutan.

Simpan PDF yang difailkan dalam peti besi FileIt anda dan tetapkan tamat tempohnya satu tahun selepas VA menerimanya, supaya peringatan FileIt memberi amaran sebelum tarikh yang dilindungi itu luput.

Isi VA Form 21-0966 dalam talian dengan FileIt

  1. Pilih orangnya. Pilih seseorang daripada People dan FileIt akan mengisi nama, tarikh lahir, alamat serta maklumat lain yang telah diketahui.
  2. Jawab soalan dalam bahasa mudah. Isi satu bahagian borang pada satu-satu masa, dengan teks bantuan rasmi di sebelah setiap soalan — 32 medan kesemuanya. Jawapan anda disimpan semasa anda mengisinya.
  3. Semak pratonton langsung. Lihat jawapan anda muncul pada borang U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Benefits Administration (VBA) sebenar dan biarkan FileIt membuat pengiraan lembaran kerja.
  4. Jana PDF rasmi. FileIt mencetak jawapan anda ke dalam PDF agensi itu sendiri dan menyimpannya dalam folder orang tersebut di peti besi anda. Tandatangan atau hantarnya untuk tandatangan elektronik.

FileIt mengisi borang — ia tidak pernah memfailkan atau menyerahkan apa-apa untuk anda. Serahkan borang yang lengkap kepada pihak yang memintanya, mengikut arahan borang.

Mulakan VA Form 21-0966 sekarang — percuma

VA Form 21-0966: soalan lazim

Berapa lama hasrat untuk memfailkan tuntutan kekal sah?

Satu tahun. Jika VA menerima permohonan lengkap anda dalam tempoh satu tahun selepas menerima borang ini, permohonan itu dianggap difailkan pada tarikh VA menerima hasrat untuk memfailkan tuntutan.

Adakah Borang VA 21-0966 merupakan tuntutan?

Tidak. Borang tersebut menyatakan bahawa ia bukan tuntutan faedah. Anda masih perlu memfailkan permohonan lengkap bagi setiap faedah sebelum VA memproses tuntutan anda.

Bolehkah saya memfailkan satu hasrat untuk memfailkan tuntutan bagi beberapa faedah?

Ya. Anda boleh menyatakan lebih daripada satu faedah umum pada borang yang sama, atau mengemukakan Borang VA 21-0966 yang berasingan bagi setiap faedah.

Ke manakah saya perlu menghantar Borang VA 21-0966?

Hantar melalui pos kepada Department of Veterans Affairs, Evidence Intake Center, P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444. Halaman VA menyatakan bahawa anda juga boleh mengemukakan hasrat untuk memfailkan tuntutan secara online.

Bolehkah pasangan veteran yang masih hidup memfailkan hasrat untuk memfailkan tuntutan?

Ya. Tanggungan yang masih hidup mengisi butiran veteran dalam Seksyen I, butiran dirinya sendiri dalam Seksyen II, dan menandakan pencen waris dan/atau DIC dalam Seksyen III.

Bolehkah VSO atau peguam saya melengkapkannya untuk saya?

Borang tersebut menyatakan bahawa VSO, peguam atau ejen hanya boleh melengkapkannya jika surat kuasa wakil yang sah telah dilengkapkan. Mereka mencetak nama mereka dalam item 22.

Sumber rasmi

FileIt tidak berafiliasi dengan atau disokong oleh U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Benefits Administration (VBA) atau mana-mana kerajaan. Halaman ini menerangkan borang secara umum dan bukan nasihat undang-undang, cukai atau imigresen. Sentiasa baca arahan rasmi dan pastikan anda menggunakan edisi yang diterima oleh penerima. Halaman terakhir disemak pada 2026-09-28.

Isi VA Form 21-0966 dalam talian