VA Form 21-0966：提交索赔意向—在线填写

什么是 VA Form 21-0966？

VA Form 21-0966告知退伍军人事务部（Department of Veterans Affairs，VA）您打算提交残疾赔偿、退伍军人养老金、遗属养老金或受扶养人及遗属补偿（Dependency and Indemnity Compensation，DIC）索赔。VA页面说明，如果您仍在收集支持索赔的信息，应使用此表；它还可以确保任何补发款适用尽可能早的生效日期。

它不是福利申请。收到本表后，VA会向您提供您所选福利的申请表。如果VA在收到本表后一年内收到您填写完整的申请，该申请将被视为在VA收到提交索赔意向之日提交。每项福利只有第一份填写完整的申请有效。本表共两页：退伍军人信息；如果索赔人不是退伍军人（例如遗属配偶或子女），则填写索赔人信息；您打算申请的福利；以及您的签名。

FileIt会填写VA自己的PDF（MAY 2026版），将姓名、社会安全号码、电话号码和日期填入每个单字符方框。由于提交索赔意向可保护您一年的日期，FileIt会将提交后的PDF保存在您的文件库中，并可根据该日期设置提醒，在一年期限届满前通知您。FileIt绝不会向VA提交任何内容。

由谁填写: 退伍军人，或遗属受扶养人或其他索赔人（Section II），或持有有效授权委托书的退伍军人服务官（VSO）、律师或代理人。
提交给: 邮寄至退伍军人事务部（Department of Veterans Affairs）证据接收中心（Evidence Intake Center），P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444。
设定的期限: 完整申请必须在VA收到本表之日起一年内送达VA。
签名: 由退伍军人、索赔人或获授权签署人签名并注明日期（必须填写item 20）。
版本: VA Form 21-0966，MAY 2026（取代FEB 2023），OMB 2900-0826
涵盖的福利: 赔偿、养老金，以及遗属养老金和/或DIC。

谁需要填写 VA Form 21-0966？

正在准备残疾赔偿索赔、需要时间收集医疗证据的退伍军人。
计划申请退伍军人养老金的退伍军人。
正在准备遗属养老金或DIC索赔的退伍军人遗属配偶和子女。
代表索赔人提交申请的受托人、替代签署人和第三方。
持有有效授权委托书、代表退伍军人行事的退伍军人服务官、律师和代理人。

何时使用 VA Form 21-0966

一旦决定提出索赔就使用，即使证据尚未准备好，以保护生效日期。
尚不能提交完整申请、但希望尽可能早地计算补发款时使用。
VA页面指出，如果您在线提交残疾索赔，则无需提交纸质提交索赔意向。对于养老金，VA说明您仍需提交提交索赔意向。

开始前需要准备什么

退伍军人的姓名、社会安全号码、出生日期，以及（如有）VA档案号和服役编号。
邮寄地址、电话号码，以及（如希望通过电子方式收信）电子邮箱地址。
如果您不是退伍军人：您自己的姓名、社会安全号码、出生日期、VA档案号（如有）、地址和联系方式，以及您与退伍军人的关系。
您打算申请的常规福利：赔偿、养老金，或遗属养老金和/或DIC。
如果由VSO、律师或代理人填写：其姓名，以及已经生效的有效授权委托书。

VA Form 21-0966 的内容

2026 版本共 2 页。 FileIt 要求填写 4 个部分，并由 Veteran or claimant (the person signing) 签名：

Section I: Veteran's identification informationVeteran or claimant (the person signing)
Section II: Claimant's identification informationVeteran or claimant (the person signing)
Section III: General benefit electionVeteran or claimant (the person signing)
Section IV: Declaration of intent and signatureVeteran or claimant (the person signing)

分步填写 VA Form 21-0966

1 Section I：退伍军人

Items 1至9：退伍军人的姓名（每个方框填写一个字母）、SSN、是否以前提交过VA索赔及VA档案号、出生日期、服役编号、邮寄地址、电话和电子邮箱。勾选方框，即表示同意接收与索赔有关的电子通信。

2 Section II：索赔人

仅在索赔人不是退伍军人时填写。Items 10至18填写索赔人的姓名、SSN、以往的VA索赔和档案号（如有）、与退伍军人的关系（配偶、子女、受托人、退伍军人服务官、替代签署人、第三方或其他）、出生日期、地址、电话和电子邮箱。

3 Section III：福利选择

Item 19：勾选赔偿、养老金或两者。只有当您是退伍军人的遗属受扶养人时，才勾选遗属养老金和/或DIC。如果您至少未选择一项福利，VA可能无法使用本表确定生效日期。

4 Section IV：声明和签名

Item 20是退伍军人、索赔人或获授权签署人的必填签名，item 21是签署日期。签名即表示您确认这不是索赔，您必须为每项福利提交完整申请，且申请必须在VA收到本表后一年内送达。Item 22填写律师、代理人或VSO的姓名（如由其中一方填写本表）。

需要避免的常见错误

未在Section III勾选任何福利，这可能导致VA无法确定生效日期。
您是退伍军人却勾选遗属养老金/DIC，或作为遗属却未填写Section II。
遗漏VA识别退伍军人或索赔人所需的信息，因为缺少这些信息，VA无法处理本表。
错过一年期限：完整申请必须在VA收到本表后一年内送达。
误以为提交索赔意向本身就是索赔。您仍必须提交完整申请。

填写后

签名并注明日期后，将本表邮寄至退伍军人事务部（Department of Veterans Affairs）证据接收中心（Evidence Intake Center），P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444。VA页面还提供在线提交提交索赔意向的方式。

随后，VA会发送您所选每项福利的申请表。收集证据，并在VA收到提交索赔意向后一年内提交完整申请。

将提交后的PDF保存在您的FileIt文件库中，并将到期日设为VA收到本表一年后的日期，这样FileIt的提醒会在受保护日期失效前通知您。

使用 FileIt 在线填写 VA Form 21-0966

选择人员。从 People 中选择某人，FileIt 会填入其姓名、出生日期、地址及其他已知信息。
回答通俗易懂的问题。一次填写表格的一个部分，每道问题旁都有官方帮助文本——共 32 个字段。您的回答会自动保存。
查看实时预览。查看您的回答如何显示在真实的 U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Benefits Administration (VBA) 表格上，并让 FileIt 完成工作表计算。
生成官方 PDF。FileIt 会将您的回答填入机构自己的 PDF，并将其存入您保险库中该人员的文件夹。您可以签名，或发送进行电子签名。

FileIt 负责填写表格——不会代您归档或提交任何内容。请按照表格说明中规定的方式，将填写完成的表格交给索取方。

立即开始 VA Form 21-0966 — 免费

VA Form 21-0966：常见问题

提交索赔意向的有效期有多长？

一年。如果VA在收到本表后一年内收到您填写完整的申请，该申请将被视为在VA收到提交索赔意向之日提交。

VA Form 21-0966是索赔吗？

不是。本表说明它不是福利索赔。在VA处理您的索赔之前，您仍必须为每项福利提交完整申请。

我可以用一份提交索赔意向申请多项福利吗？

可以。您可以在同一份表格上注明一项以上常规福利，也可以为每项福利分别提交一份VA Form 21-0966。

VA Form 21-0966应寄到哪里？

邮寄至退伍军人事务部（Department of Veterans Affairs）证据接收中心（Evidence Intake Center），P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444。VA页面说明，您也可以在线提交提交索赔意向。

遗属配偶可以提交提交索赔意向吗？

可以。遗属受扶养人在Section I填写退伍军人信息，在Section II填写自己的信息，并在Section III勾选遗属养老金和/或DIC。

我的VSO或律师可以代我填写吗？

表格说明，只有在有效授权委托书已经完成的情况下，VSO、律师或代理人才可以代为填写。他们应在item 22填写自己的姓名。

官方来源

由 U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Benefits Administration (VBA) 发布的空白表格（PDF）： https://www.vba.va.gov/pubs/forms/VBA-21-0966-ARE.pdf
官方说明和指南： https://www.va.gov/find-forms/about-form-21-0966/
本页显示的版本：VA Form 21-0966, MAY 2026 (OMB No. 2900-0826, expires 05/31/2029)（检查于 2026-09-28）。

FileIt 与 U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Benefits Administration (VBA) 或任何政府机构没有关联，也未获其认可。本页仅以一般性语言介绍该表格，不构成法律、税务或移民建议。请务必阅读官方说明，并确认您使用的是接收方认可的版本。页面最后审核于 2026-09-28。