نموذج VA 10-10EZ — طلب المزايا الصحية

ما هو VA Form 10-10EZ؟

نموذج VA 10-10EZ، تعليمات وطلب التسجيل للحصول على المزايا الصحية (Instructions and Enrollment Application for Health Benefits)، هو طلب الرعاية الصحية لدى وزارة شؤون المحاربين القدامى (VA). وتوضح صفحة VA أنه يجب أن تكون مسجلًا في الرعاية الصحية لدى VA للحصول على الرعاية في منشآت VA الصحية، أو لكي تغطي VA الرعاية المقدمة من مزود رعاية مجتمعية معتمد. كما يتيح النموذج خيار التسجيل، للمحاربين القدامى المؤهلين للحصول على رعاية محددة دون التسجيل، مثل الرعاية المتعلقة بإعاقة مرتبطة بالخدمة أو خلال الأشهر 12 التالية للتسريح بسبب إعاقة أثناء أداء الواجب.

يُكمل جميع المحاربين القدامى الأقسام من I إلى III: البيانات الشخصية وبيانات الاتصال، وأقرب الأقارب والمفوَّض، والخدمة والتاريخ العسكريان (وسام القلب الأرجواني، وأسير حرب، والقتال، وحرب الخليج، وتصنيف الإعاقة المرتبطة بالخدمة)، والتعرّض للمواد السامة مثل الإشعاع، ومواقع حرب الخليج، ومواقع Agent Orange، وحفر حرق النفايات، ومياه Camp Lejeune، والتأمين الصحي الآخر بما في ذلك Medicare وMedicaid. وتغطي الأقسام من IV إلى VIII زوجك وطفلك المُعال، والعمل، ودخل الأسرة في العام الماضي والمصروفات القابلة للخصم إذا اخترت الإفصاح عنها، وتستخدمها VA لاتخاذ قرارات المشاركة في الدفع والأولوية.

يطلب FileIt كل بند بلغة إنجليزية واضحة، ويطبع إجاباتك على ملف PDF الخاص بـ VA (إصدار FEB 2025)، ويكرر اسمك ورقم SSN في رؤوس الصفحات، ويحفظ الطلب المكتمل في خزنتك. توقّعه بالحبر وترسله بالبريد إلى مركز أهلية الرعاية الصحية. وتوضح صفحة VA أنه يمكنك أيضًا التقدم عبر الإنترنت. لا يرسل FileIt أي شيء إلى VA.

من يحتاج إلى تعبئة VA Form 10-10EZ؟

• المحاربون القدامى الذين يتقدمون للرعاية الصحية لدى VA للمرة الأولى.
• أفراد الخدمة الذين انفصلوا حديثًا عن الخدمة والمحاربون القدامى الذين شاركوا حديثًا في القتال.
• المحاربون القدامى الذين تعرضوا للسموم أثناء الخدمة، مثل حفر حرق النفايات أو Agent Orange أو الإشعاع أو مياه Camp Lejeune، ويريدون رعاية مرتبطة بالتعرض.
• المحاربون القدامى ذوو تصنيف إعاقة مرتبطة بالخدمة الذين يحتاجون إلى التسجيل للحصول على رعاية لهذه الحالة.
• أفراد الأسرة أو الممثلون الذين لديهم توكيل ويكملون الطلب نيابة عن محارب قديم.

متى يُستخدم VA Form 10-10EZ

• قبل موعدك الأول في منشأة تابعة لـ VA أو لدى مزود رعاية مجتمعية تابع لـ VA.
• بعد مغادرة الخدمة العسكرية، ولا سيما إذا خدمت في مسرح عمليات قتالي أو في موقع تعرّض مدرج.
• عندما تتغير ظروفك وتريد من VA إعادة تقييم أهليتك. وإذا كنت مسجلًا بالفعل، فتشير صفحة VA إلى نموذج VA Form 10-10EZR لإجراء التحديثات.

ما تحتاج إليه قبل البدء

• رقم الضمان الاجتماعي، وتاريخ ومكان الميلاد، وعناوين المراسلة والمنزل.
• أوراق التسريح أو الانفصال مثل DD-214 (اختيارية، لكن VA تقول إن إرفاق نسخة قد يسرّع المعالجة إذا لم تكن تحصل على مزايا VA بعد).
• آخر فرع خدمت فيه، وتاريخا الالتحاق والتسريح، ونوع التسريح، ورقم الخدمة.
• التواريخ التقريبية (MM/YYYY) التي خدمت فيها في مواقع حرب الخليج أو مواقع مبيدات الأعشاب، أو تعرضت فيها للمخاطر.
• بيانات التأمين الصحي وMedicare وMedicaid: الشركة، وصاحب الوثيقة، ورقم الوثيقة، ورمز المجموعة، ورقم Medicare.
• أسماء زوجك وطفلك المُعال، وتواريخ ميلادهما، وأرقام الضمان الاجتماعي، وتاريخا الزواج أو الإعالة.
• إذا أفصحت عن البيانات المالية: إجمالي دخل العام التقويمي الماضي، وصافي دخل المزرعة أو المزرعة الكبيرة أو الممتلكات أو النشاط التجاري، والدخل الآخر، والمصروفات الطبية ومصاريف الجنازة والتعليم غير المسددة من جهة أخرى.

محتويات VA Form 10-10EZ

يتكون إصدار 2025 من 6 صفحات. يطلب FileIt تعبئته في 11 أجزاء:

1. Section I: General informationVeteran
2. Section I: Next of kin, emergency contact and your VA facilityVeteran
3. Section II: Military service informationVeteran
4. Section II: Military exposure informationVeteran
5. Section III: Insurance informationVeteran
6. Section IV: SpouseVeteran
7. Section IV: Dependent childVeteran
8. Section IV: SupportVeteran
9. Section V: Employment informationVeteran
10. Sections VI to VIII: Financial disclosureVeteran
11. Consent, assignment of benefits and signatureVeteran

طريقة تعبئة VA Form 10-10EZ خطوة بخطوة

1 نوع المزية

اختر التسجيل (حزمة المزايا الطبية الكاملة من VA) أو التسجيل للخدمة (الخدمات الصحية من VA للمحاربين القدامى الذين يستوفون معايير «عدم اشتراط التسجيل»). ولا يتطلب التسجيل للخدمة سوى الأقسام I وII وIII.

2 القسم I: المعلومات العامة

اسمك (اسم العائلة، والاسم الأول، والاسم الأوسط)، والاسم المفضل، واسم الأم قبل الزواج، والجنس، والعرق والأصل الإثني (للإحصاءات فقط)، ورقم SSN، وتاريخ ومكان الميلاد، واللغة المفضلة، والديانة، وعناوين المراسلة والمنزل، وأرقام الهاتف والبريد الإلكتروني، والحالة الاجتماعية. ثم بيانات أقرب الأقارب، وجهة اتصال للطوارئ، ومفوَّضًا لأي ممتلكات شخصية متروكة لدى VA، ومنشأة VA المفضلة لديك، وما إذا كان ينبغي لـ VA الاتصال بك لتحديد موعدك الأول.

3 القسم II: الخدمة العسكرية

آخر فرع خدمت فيه، وتاريخا الالتحاق والتسريح، ونوع التسريح ورقم الخدمة، ثم أجب بنعم أو لا عن الحصول على وسام القلب الأرجواني، أو الوقوع أسير حرب، أو القتال بعد 11/11/1998، أو التسريح بسبب إعاقة، أو الخدمة في جنوب غرب آسيا خلال حرب الخليج (من August 2, 1990 إلى November 11, 1998)، أو وجود تصنيف إعاقة مرتبطة بالخدمة.

4 القسم II: حالات التعرّض أثناء الخدمة العسكرية

أجب بنعم أو لا عن مواقع الإشعاع المؤيّن، ومواقع مخاطر حرب الخليج، والانتدابات الداعمة لعمليات مثل Enduring Freedom وIraqi Freedom، ومواقع مبيدات الأعشاب، مع ذكر التواريخ التقريبية. ثم حدّد أي تعرض من الآتي: ملوثات الهواء، والمواد الكيميائية، ومياه Camp Lejeune، والإشعاع، وSHAD، والمخاطر المهنية، والأسبستوس، وغاز الخردل، وعوامل الحرب، أو غير ذلك.

5 القسم III: التأمين

اذكر كل شركة تأمين صحي تغطيك، بما في ذلك التغطية من خلال الزوج، مع اسم صاحب الوثيقة ورقم الوثيقة ورمز المجموعة. واذكر ما إذا كنت مؤهلًا للحصول على Medicaid ومسجلًا في Medicare Part A، مع تاريخ السريان ورقم Medicare.

6 القسم IV: المُعالون

زوجك (حتى إذا لم تكونا تعيشان معًا، ما دمت قد ساهمت في إعالته خلال العام الماضي) وطفل مُعال: الأسماء، وأرقام SSN، وتواريخ الميلاد، وبالنسبة إلى الطفل، صلة القرابة، وأي إعاقة دائمة قبل سن 18، والالتحاق بالمدرسة بين سن 18 و23، ومصاريف التعليم المدفوعة من دخل الطفل.

7 الأقسام من V إلى VIII: العمل والشؤون المالية

حالتك الوظيفية وصاحب العمل. ثم اختر ما إذا كنت تريد الإفصاح عن الشؤون المالية للأسرة. ولا يُطلب ذلك إلا من المحاربين القدامى الذين ليست لديهم حالة مرتبطة بالخدمة ومن المحاربين القدامى ذوي إعاقة مرتبطة بالخدمة بنسبة 0%، كما تُعفى مجموعات كثيرة. وإذا اخترت الإفصاح، فاذكر دخل العام الماضي لك ولزوجك ولطفل واحد، ومصروفاتك الطبية ومصاريف الجنازة والتعليم القابلة للخصم.

8 الموافقة والتوقيع

بإرسال الطلب، توافق على دفع مشاركات VA المطبقة في التكلفة وتلقي الاتصالات من VA. ويتيح تفويض المزايا لـ VA إصدار فواتير لخطة التأمين الصحي الخاصة بك مقابل الرعاية غير المرتبطة بالخدمة. وقّع النموذج وأرّخه بالحبر.

أخطاء شائعة يجب تجنبها

• نسيان توقيع النموذج وتأريخه. تقول VA إنها تعيد الطلبات التي لا تكون موقعة ومؤرخة على النحو المناسب.
• التوقيع بعلامة X من دون شاهدين يوقّعان ويكتبان اسميهما بخط واضح.
• إغفال التأمين الذي تحصل عليه من خلال زوج أو شريك مهم.
• الإبلاغ عن SSI أو المساعدات الاجتماعية أو غيرها من المدفوعات القائمة على الحاجة بوصفها دخلًا. وتدرج التعليمات هذه المبالغ ضمن المبالغ التي لا ينبغي الإبلاغ عنها.
• إدراج مصروفات تعليم المُعالين باعتبارها مصروفاتك الخاصة في القسم VIII.
• تعبئة 1C (تاريخ التسريح المستقبلي) لتسريح حدث بالفعل. فهذا يندرج في 1D.

بعد تعبئته

اطبع الطلب، ووقّعه وأرّخه بالحبر، وأرفق أي أوراق متابعة ومستندات داعمة (مثل DD-214) ومستندات التوكيل، ثم أرسله بالبريد إلى مركز أهلية الرعاية الصحية، PO Box 5207, Janesville, WI 53547-5207.

أحضر بطاقات التأمين وMedicare وMedicaid معك إلى كل موعد للرعاية الصحية، كما تطلب التعليمات.

احتفظ بملف PDF المحفوظ وأوراق التسريح معًا في خزنتك. وبعد التسجيل، تشير صفحة VA إلى نموذج VA Form 10-10EZR لتحديث معلوماتك الشخصية أو التأمينية أو المالية أو العسكرية.

VA Form 10-10EZ: الأسئلة الشائعة

المصادر الرسمية

• النموذج الفارغ (PDF)، المنشور من U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration (VHA): https://www.va.gov/vaforms/medical/pdf/VA%20Form%2010-10EZ.pdf
• التعليمات والإرشادات الرسمية: https://www.va.gov/find-forms/about-form-10-10ez/
• الإصدار المعروض في هذه الصفحة: VA Form 10-10EZ, FEB 2025 (OMB No. 2900-0091, expires 07/31/2027) (تم التحقق منه في 2026-09-28).

لا يرتبط FileIt بـ U.S. Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration (VHA) أو بأي حكومة، ولا يحظى بتأييدها. تشرح هذه الصفحة النموذج بعبارات عامة، ولا تُعد نصيحة قانونية أو ضريبية أو متعلقة بالهجرة. اقرأ دائمًا التعليمات الرسمية، وتحقق من استخدامك للإصدار الذي يقبله المستلم. آخر مراجعة للصفحة: 2026-09-28.

نماذج ذات صلة

جميع نماذج الولايات المتحدة · كل نموذج يستطيع FileIt تعبئته