نموذج VA 21-10210: بيان شاهد أو رفيق

ما هو VA Form 21-10210؟

نموذج VA 21-10210 هو بيان خطي رسمي يدعم مطالبة لدى VA. ويمكن أن يقدمه المحارب القديم أو صاحب المطالبة، أو شخص يكتبه نيابةً عنه، مثل زميل في الخدمة أو فرد من العائلة أو صديق أو زميل في العمل. وتشير صفحة النماذج التابعة لـ VA إلى أن الناس يسمونه أحيانًا «بيان الرفيق» (buddy statement).

يطلب النموذج بيانات تعريف المحارب القديم، وبيانات صاحب المطالبة إذا لم يكن هو المحارب القديم، والبيان نفسه، وعندما يقدمه شخص آخر، اسم الشاهد وعلاقته وبيانات الاتصال به. وتطلب الملاحظة الموجودة في صفحة البيان أن تذكر المسألة التي تتناولها من بين المسائل محل المطالبة، وأن تصف ما تعرفه أو لاحظته بنفسك بشأن الوقائع أو الظروف. استخدم نموذجًا منفصلًا لكل بيان ولكل شاهد.

يملأ FileIt مسبقًا اسم المحارب القديم وتاريخ ميلاده وبريده الإلكتروني من الخزينة، ويطبع البيان على الصفحة 2 وتكملته على الصفحة 3، ويملأ ملف PDF الخاص بـ VA (إصدار JUL 2024). ويحفظ النموذج المكتمل في مجلد خزينة الشخص. ويوقّع الشخص الذي يقدم البيان بخط اليد أو من خلال FileIt eSign، ثم ترسله بالبريد إلى VA بنفسك.

من يكتبه: المحارب القديم أو صاحب المطالبة، أو شاهد يكتبه نيابةً عنه.
من يوقّعه: الشخص الذي يقدم البيان (المحارب القديم أو صاحب المطالبة أو الشاهد).
الصفحات: 3: بيانات التعريف، ثم البيان، ثم بيانات الشاهد والتوقيع.
يُرسل بالبريد إلى: وزارة شؤون المحاربين القدامى (Department of Veterans Affairs)، مركز استلام الأدلة (Evidence Intake Center)، P.O. Box 4444، Janesville, WI 53547-4444 (كما هو مطبوع على النموذج).
الإصدار: نموذج VA 21-10210، JUL 2024 (رقم OMB ‏2900-0881، تنتهي صلاحيته في 07/31/2027)

من يحتاج إلى تعبئة VA Form 21-10210؟

زملاء الخدمة الذين شاهدوا حدثًا أو إصابة أو عامل ضغط أثناء الخدمة ويمكنهم وصفه.
الأزواج وأفراد العائلة والأصدقاء الذين يمكنهم وصف تأثير حالة صحية في حياة المحارب القديم اليومية.
زملاء العمل والمشرفون الذين شاهدوا آثار إعاقة في مكان العمل.
المحاربون القدامى وأصحاب المطالبات الذين يريدون تقديم بيان رسمي خاص بهم.

متى يُستخدم VA Form 21-10210

مع المطالبة، عندما يكون بيان من شخص يعرف الوقائع من شأنه أن يدعمها، وفقًا لما توضحه التعليمات.
عندما تطلب VA مزيدًا من الأدلة على حدث أو على كيفية تأثير حالة صحية في المحارب القديم.
مرة واحدة لكل شخص: يوضح النموذج ضرورة استخدام نموذج 21-10210 منفصل لكل بيان إضافي ولكل شاهد.

ما تحتاج إليه قبل البدء

اسم المحارب القديم ورقم الضمان الاجتماعي وتاريخ الميلاد، وأرقام ملف VA أو ملف التأمين إذا كانت منطبقة.
إذا لم يكن صاحب المطالبة هو المحارب القديم، فبيانات صاحب المطالبة وعنوانه البريدي.
البيان: المسألة محل المطالبة التي يدعمها، وما يعرفه الكاتب أو لاحظه شخصيًا، مع التواريخ والأماكن.
بالنسبة إلى الشاهد: اسمه، وعلاقته بالمحارب القديم أو صاحب المطالبة، ورقم هاتفه وبريده الإلكتروني.

محتويات VA Form 21-10210

يتكون إصدار 2024 من 3 صفحات. يطلب FileIt تعبئته في 5 أجزاء، ويوقّعه Person making the statement (veteran, claimant or witness):

Section I: Veteran's identification informationPerson making the statement (veteran, claimant or witness)
Section II: Claimant's identification informationPerson making the statement (veteran, claimant or witness)
Section III: StatementPerson making the statement (veteran, claimant or witness)
Section IV: Witness contact informationPerson making the statement (veteran, claimant or witness)
Section V: Certification of statement and signaturePerson making the statement (veteran, claimant or witness)

طريقة تعبئة VA Form 21-10210 خطوة بخطوة

1 القسم I: بيانات تعريف المحارب القديم

البنود من 1 إلى 8: اسم المحارب القديم، ورقم الضمان الاجتماعي، ورقم ملف VA، وتاريخ الميلاد، ورقم ملف تأمين VA، والعنوان البريدي (إن أمكن)، ورقم الهاتف والبريد الإلكتروني.

2 القسم II: بيانات تعريف صاحب المطالبة

البنود من 9 إلى 16، فقط إذا لم يكن صاحب المطالبة هو المحارب القديم، مثل الزوج أو الزوجة الباقي على قيد الحياة.

3 القسم III: البيان

البند 17: اذكر المسألة محل المطالبة، واشرح ما تعرفه أو لاحظته بنفسك. ويستمر البيان في الصفحة 3.

4 القسم IV: بيانات اتصال الشاهد

البنود من 18 إلى 21، عندما يقدّم البيان شخص يكتبه نيابةً عن المحارب القديم أو صاحب المطالبة: اسمه، وعلاقته (حدّد كل ما ينطبق)، ورقم هاتفه وبريده الإلكتروني.

5 القسم V: الإقرار والتوقيع

يقرّ الشخص الذي قدّم البيان بأنه صحيح ودقيق حسب أفضل ما لديه من علم واعتقاد، ويوقّع في 22A (مطلوب) ويؤرخ في 22B.

أخطاء شائعة يجب تجنبها

عدم ذكر المسألة محل المطالبة التي يدعمها البيان.
الكتابة عن أمور سمعها الشاهد من شخص آخر بدلًا مما يعرفه أو رآه بنفسه.
إدراج شاهدين في نموذج واحد بدلًا من استخدام نموذج لكل شاهد.
ترك القسمين IV وV غير مكتملين عندما يكون البيان مقدمًا من شاهد.
نسيان التوقيع في 22A، الذي يحدده النموذج على أنه مطلوب.

بعد تعبئته

اطلب من الشخص الذي قدّم البيان أن يوقّع القسم V ويؤرخه، بخط اليد أو باستخدام FileIt eSign.

أرسل النموذج بالبريد إلى عنوان مركز استلام الأدلة الوارد في النموذج، ويفضل أن يكون ذلك مع المطالبة التي يدعمها أو بعد تقديمها بوقت قصير. وتوفر صفحة VA أيضًا طريقة لتقديم البيان عبر الإنترنت.

احتفظ بنسخة. ويضع FileIt النموذج في مجلد خزينة الشخص إلى جانب المطالبة.

املأ VA Form 21-10210 عبر الإنترنت باستخدام FileIt

اختر الشخص. اختر شخصًا من قائمة الأشخاص، وسيملأ FileIt اسمه وتاريخ ميلاده وعنوانه والبيانات الأخرى التي يعرفها مسبقًا.
أجب عن أسئلة بلغة واضحة. جزء واحد من النموذج في كل مرة، مع نص المساعدة الرسمي بجانب كل سؤال — 49 حقول إجمالًا. تُحفظ إجاباتك أثناء التقدم.
تحقق من المعاينة المباشرة. شاهد إجاباتك تظهر في نموذج U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) الحقيقي، ودَع FileIt يجري أي عمليات حسابية في ورقة العمل.
أنشئ ملف PDF الرسمي. يطبع FileIt إجاباتك في ملف PDF الخاص بالجهة، ويحفظه في مجلد ذلك الشخص داخل خزانتك. وقّعه أو أرسله للتوقيع الإلكتروني.

يملأ FileIt النموذج — لكنه لا يحفظه أو يقدمه نيابةً عنك. سلّم النموذج المكتمل إلى من طلبه، بالطريقة الموضحة في تعليماته.

ابدأ VA Form 21-10210 الآن — مجانًا

VA Form 21-10210: الأسئلة الشائعة

ما هو بيان الرفيق؟

هو بيان رسمي من شخص يعرف وقائع مطالبة محارب قديم. وتذكر صفحة نماذج VA أن الناس يسمون نموذج VA 21-10210 أحيانًا «بيان الرفيق» (buddy statement).

من يمكنه كتابة نموذج VA 21-10210؟

المحارب القديم أو صاحب المطالبة، أو شخص يكتب نيابةً عنه. ويكمل الشاهد القسمين IV وV ببيانات الاتصال الخاصة به وتوقيعه.

هل يمكن لنموذج واحد أن يشمل شاهدين؟

لا. يوضح النموذج ضرورة استخدام نموذج VA 21-10210 منفصل لكل بيان إضافي أو لكل شاهد يكتب نيابةً عنك.

ماذا ينبغي أن يتضمن البيان؟

المسألة محل المطالبة التي تتناولها، وما يعرفه الكاتب أو لاحظه شخصيًا بشأن الوقائع أو الظروف ذات الصلة بالمطالبة.

ما الفرق بين هذا النموذج ونموذج VA 21-4138؟

نموذج VA 21-4138 هو بيان لدعم المطالبة (Statement in Support of Claim)، ويُستخدم لمشاركة مزيد من المعلومات عندما يطلب منك نموذج أو إجراء آخر تابع لـ VA ذلك. أما نموذج VA 21-10210 فهو بيان الشخص العادي أو الشاهد، ويتضمن قسمًا للشاهد الذي يكتب نيابةً عن شخص آخر.

هل يمكنني تقديمه عبر الإنترنت؟

تذكر صفحة نماذج VA أنه يمكنك تقديم بيانك عبر الإنترنت بدلًا من إرسال النموذج الورقي. ويُعد FileIt النموذج الورقي إذا كنت تفضل إرساله بالبريد.

المصادر الرسمية

النموذج الفارغ (PDF)، المنشور من U.S. Department of Veterans Affairs (VBA): https://www.vba.va.gov/pubs/forms/VBA-21-10210-ARE.pdf
التعليمات والإرشادات الرسمية: https://www.va.gov/find-forms/about-form-21-10210/
الإصدار المعروض في هذه الصفحة: VA Form 21-10210, JUL 2024 (OMB No. 2900-0881, expires 07/31/2027) (تم التحقق منه في 2026-10-01).

لا يرتبط FileIt بـ U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) أو بأي حكومة، ولا يحظى بتأييدها. تشرح هذه الصفحة النموذج بعبارات عامة، ولا تُعد نصيحة قانونية أو ضريبية أو متعلقة بالهجرة. اقرأ دائمًا التعليمات الرسمية، وتحقق من استخدامك للإصدار الذي يقبله المستلم. آخر مراجعة للصفحة: 2026-10-01.