Formulaire VA 21-10210 — Déclaration d'un particulier/témoin

Qu’est-ce que VA Form 21-10210 ?

Le formulaire VA 21-10210 est une déclaration écrite officielle à l'appui d'une demande auprès de l'Administration des anciens combattants (VA). Elle peut être rédigée par l'ancien combattant ou le demandeur, ou par une personne agissant en leur nom, comme un camarade de service, un membre de la famille, un ami ou un collègue. La page du formulaire de la VA précise que cette déclaration est parfois appelée « déclaration d'un proche » (« buddy statement »).

Le formulaire demande les informations d'identification de l'ancien combattant et, si le demandeur n'est pas l'ancien combattant, celles du demandeur, ainsi que la déclaration elle-même et, lorsqu'elle est faite par une autre personne, le nom, le lien avec l'ancien combattant et les coordonnées du témoin. La note de la page de déclaration vous demande d'indiquer le problème faisant l'objet de la demande et de décrire ce que vous savez ou avez vous-même observé au sujet des faits ou des circonstances. Utilisez un formulaire distinct pour chaque déclaration et chaque témoin.

FileIt préremplit le nom, la date de naissance et l'adresse e-mail de l'ancien combattant à partir du coffre-fort, imprime la déclaration sur la page 2 et sa suite sur la page 3, et remplit le PDF officiel de la VA (édition JUL 2024). Le formulaire rempli est enregistré dans le dossier du coffre-fort de la personne. La personne qui fait la déclaration la signe à la main ou au moyen de FileIt eSign, puis vous l'envoyez vous-même par courrier à la VA.

Qui doit remplir VA Form 21-10210 ?

• Les camarades de service qui ont été témoins d'un événement, d'une blessure ou d'un facteur de stress survenu pendant le service et qui peuvent le décrire.
• Les conjoints, membres de la famille et amis qui peuvent décrire les effets d'une affection sur la vie quotidienne de l'ancien combattant.
• Les collègues et supérieurs qui ont observé les effets d'une invalidité au travail.
• Les anciens combattants et demandeurs qui souhaitent présenter leur propre déclaration officielle.

Quand utiliser VA Form 21-10210

• Avec une demande, lorsqu'une déclaration d'une personne connaissant les faits pourrait l'appuyer, comme l'indiquent les instructions.
• Lorsque la VA demande davantage de preuves concernant un événement ou la façon dont une affection affecte l'ancien combattant.
• Une fois par personne : le formulaire indique d'utiliser un formulaire 21-10210 distinct pour chaque déclaration supplémentaire et chaque témoin.

Ce qu’il vous faut avant de commencer

• Le nom, le numéro de sécurité sociale (Social Security number) et la date de naissance de l'ancien combattant, ainsi que les numéros de dossier VA ou de dossier d'assurance, s'ils s'appliquent.
• Si le demandeur n'est pas l'ancien combattant, les coordonnées et l'adresse postale du demandeur.
• La déclaration : le problème faisant l'objet de la demande qu'elle appuie et ce que la personne qui la rédige sait ou a personnellement observé, avec les dates et les lieux.
• Pour un témoin : son nom, son lien avec l'ancien combattant ou le demandeur, son numéro de téléphone et son adresse e-mail.

Contenu de VA Form 21-10210

L’édition 2024 comporte 3 pages. FileIt le demande en 5 parties, et il est signé par Person making the statement (veteran, claimant or witness) :

1. Section I: Veteran's identification informationPerson making the statement (veteran, claimant or witness)
2. Section II: Claimant's identification informationPerson making the statement (veteran, claimant or witness)
3. Section III: StatementPerson making the statement (veteran, claimant or witness)
4. Section IV: Witness contact informationPerson making the statement (veteran, claimant or witness)
5. Section V: Certification of statement and signaturePerson making the statement (veteran, claimant or witness)

Comment remplir VA Form 21-10210, étape par étape

1 Section I : identification de l'ancien combattant

Rubriques 1 à 8 : nom de l'ancien combattant, numéro de sécurité sociale (SSN), numéro de dossier VA, date de naissance, numéro de dossier d'assurance VA, adresse postale (le cas échéant), téléphone et adresse e-mail.

2 Section II : identification du demandeur

Rubriques 9 à 16, uniquement si le demandeur n'est pas l'ancien combattant, par exemple un conjoint survivant.

3 Section III : déclaration

Rubrique 17 : indiquez le problème faisant l'objet de la demande et décrivez ce que vous savez ou avez vous-même observé. La déclaration se poursuit à la page 3.

4 Section IV : coordonnées du témoin

Rubriques 18 à 21, lorsque la déclaration est faite par une personne agissant au nom de l'ancien combattant ou du demandeur : son nom, son lien (cochez toutes les cases applicables), son numéro de téléphone et son adresse e-mail.

5 Section V : attestation et signature

La personne qui a fait la déclaration atteste qu'elle est vraie et exacte au meilleur de ses connaissances et de sa conviction, signe la rubrique 22A (obligatoire) et date la rubrique 22B.

Erreurs fréquentes à éviter

• Ne pas indiquer le problème faisant l'objet de la demande que la déclaration appuie.
• Écrire au sujet de choses que le témoin a entendues de seconde main plutôt que de ce qu'il sait ou a vu lui-même.
• Inscrire deux témoins sur un seul formulaire au lieu d'utiliser un formulaire par témoin.
• Laisser les sections IV et V incomplètes lorsque la déclaration est faite par un témoin.
• Oublier la signature à la rubrique 22A, que le formulaire indique comme obligatoire.

Après l’avoir rempli

Demandez à la personne qui a fait la déclaration de signer et de dater la section V, à la main ou avec FileIt eSign.

Envoyez-la par courrier à l'adresse du Centre de réception des preuves indiquée sur le formulaire, idéalement avec la demande qu'elle appuie ou peu après. La page de la VA propose également un moyen de transmettre une déclaration en ligne.

Conservez une copie. FileIt l'enregistre dans le dossier du coffre-fort de la personne, avec la demande.

VA Form 21-10210 : questions fréquentes

Sources officielles

• Formulaire vierge (PDF), publié par U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) : https://www.vba.va.gov/pubs/forms/VBA-21-10210-ARE.pdf
• Instructions et conseils officiels : https://www.va.gov/find-forms/about-form-21-10210/
• Édition affichée sur cette page : VA Form 21-10210, JUL 2024 (OMB No. 2900-0881, expires 07/31/2027) (vérifiée le 2026-10-01).

FileIt n'est ni affilié à U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) ni à aucune administration, ni approuvé par eux. Cette page présente le formulaire de manière générale et ne constitue pas un conseil juridique, fiscal ou en matière d'immigration. Lisez toujours les instructions officielles et vérifiez que vous utilisez l'édition acceptée par le destinataire. Page révisée le 2026-10-01.

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