VA Form 21-0845 — Autorisation de divulguer des informations personnelles à un tiers (Authorization to Disclose Personal Information to a Third Party)

Qu’est-ce que VA Form 21-0845 ?

En vertu de la loi, le VA a besoin de votre autorisation écrite pour communiquer vos informations relatives à une demande ou à des prestations dans un but qui n’est pas autorisé autrement. VA Form 21-0845 constitue cette autorisation : il permet au VA de communiquer vos informations personnelles relatives à vos prestations ou à votre demande à une personne ou une organisation que vous désignez, par exemple un membre de votre famille qui vous aide à remplir vos documents.

Vous choisissez la quantité d’informations que le VA peut communiquer : des informations limitées (par exemple, l’état d’une demande en cours, l’historique des paiements ou une lettre relative au versement d’une prestation) ou toute information. Pour toute information, vous choisissez également si l’autorisation est valable une seule fois, de façon continue jusqu’à ce que vous demandiez au VA d’y mettre fin, ou jusqu’à une date donnée. Vous choisissez aussi une question de sécurité que le VA posera à votre tiers chaque fois que celui-ci contactera le VA. Le formulaire précise que vous ne pouvez avoir qu’un seul VA Form 21-0845 enregistré à la fois et que vous pouvez révoquer l’autorisation à tout moment, sauf lorsque le VA a déjà agi sur la base de celle-ci.

FileIt préremplit le nom et la date de naissance de l’ancien combattant à partir de la fiche de personne de votre coffre-fort et imprime vos réponses sur le propre PDF du VA (édition MAY 2026), y compris les noms comportant des accents. Le formulaire rempli est enregistré dans le dossier de coffre-fort de la personne. Vous le signez à la main ou au moyen de FileIt eSign, puis vous l’envoyez vous-même au VA.

Qui doit remplir VA Form 21-0845 ?

• Les anciens combattants qui souhaitent qu’un conjoint, un enfant majeur, un ami ou un aidant puisse interroger le VA au sujet de leur demande ou de leurs prestations.
• Les conjoints survivants et autres bénéficiaires qui souhaitent que quelqu’un les aide dans leurs démarches auprès du VA.
• Toute personne travaillant avec une organisation (sans agir en qualité de représentant accrédité) qui a besoin que le VA lui communique des informations.

Quand utiliser VA Form 21-0845

• Lorsqu’une personne qui vous aide appelle le VA et que celui-ci ne peut pas lui parler sans votre autorisation écrite.
• Lorsque vous souhaitez qu’un tiers puisse obtenir pour vous une lettre relative au versement d’une prestation, un historique des paiements ou l’état d’une demande.
• Lorsque vous souhaitez remplacer une autorisation existante, puisqu’un seul 21-0845 peut être enregistré à la fois.

Ce qu’il vous faut avant de commencer

• Le nom de l’ancien combattant, son numéro de sécurité sociale (SSN), sa date de naissance ainsi que ses numéros de dossier et de service auprès du VA, s’ils sont connus.
• Si vous n’êtes pas l’ancien combattant, votre propre nom, ainsi que votre adresse, votre numéro de téléphone et votre adresse e-mail.
• Le nom et l’adresse de la personne, ou le nom de l’organisation, les noms de ses représentants et son adresse.
• Les informations que le VA peut communiquer et pendant combien de temps, ainsi que la réponse à la question de sécurité que vous choisissez.

Contenu de VA Form 21-0845

L’édition 2026 comporte 3 pages. FileIt le demande en 7 parties, et il est signé par Veteran or beneficiary/claimant :

1. Section I: Veteran's identification informationVeteran or beneficiary/claimant
2. Section II: Beneficiary/claimant who is NOT the veteranVeteran or beneficiary/claimant
3. Address and contact details (items 7-9)Veteran or beneficiary/claimant
4. Section III, item 10: who VA may disclose toVeteran or beneficiary/claimant
5. Items 11-13: what VA may disclose, and for how longVeteran or beneficiary/claimant
6. Item 14: security question for your third partyVeteran or beneficiary/claimant
7. Section IV: Declaration and signatureVeteran or beneficiary/claimant

Comment remplir VA Form 21-0845, étape par étape

1 Section I : Identification de l’ancien combattant (Veteran's identification)

Items 1 à 5 : nom de l’ancien combattant, SSN, numéro de dossier auprès du VA, date de naissance et numéro de service.

2 Section II : Bénéficiaire/demandeur (Beneficiary/claimant)

Items 6 à 9, uniquement si la personne autorisant la divulgation n’est pas l’ancien combattant : son nom, son adresse, son téléphone, son adresse e-mail et son accord ou non pour recevoir des communications électroniques. La personne indiquée à l’item 6 ne peut pas être le même tiers que celui indiqué à l’item 10.

3 Item 10 : Personne à qui le VA peut parler (Who VA may tell)

Une personne (10A nom, 10B adresse) ou une organisation (10C nom et représentants, 10D adresse).

4 Items 11 à 13 : Contenu et durée de l’autorisation (What and how long)

Informations limitées, puis cochez les éléments concernés à l’item 12 ; ou toute information, puis choisissez une seule fois, de façon continue jusqu’à notification écrite, ou jusqu’à une date à l’item 13.

5 Item 14 : Question de sécurité (Security question)

Cochez une question et indiquez la réponse. Le VA la pose chaque fois que votre tiers le contacte.

6 Section IV : Signature (Signature)

Signez l’item 15 (obligatoire) et datez l’item 16.

Erreurs fréquentes à éviter

• Désigner à la fois une personne et une organisation : le formulaire autorise une personne OU une organisation.
• Désigner une organisation sans indiquer les noms des représentants avec lesquels le VA peut parler.
• Cocher « Limited information » sans rien cocher à l’item 12, ou « Any information » sans choisir la durée à l’item 13.
• Cocher plusieurs questions de sécurité ou oublier la réponse.
• Utiliser ce formulaire pour désigner un représentant accrédité ou divulguer des informations fiscales, ce qu’il ne permet pas.
• Oublier de conserver une copie avant l’envoi par courrier, comme le recommandent les instructions.

Après l’avoir rempli

Signez et datez le formulaire, à la main ou avec FileIt eSign.

Envoyez-le par courrier à l’adresse de l’Evidence Intake Center indiquée dans les instructions, ou transmettez-le au moyen des options en ligne du VA.

Communiquez à votre tiers la question de sécurité et sa réponse. Pour révoquer ultérieurement l’autorisation, les instructions indiquent d’en informer le VA par écrit, par téléphone ou par l’intermédiaire d’Ask VA.

VA Form 21-0845 : questions fréquentes

Sources officielles

• Formulaire vierge (PDF), publié par U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) : https://www.vba.va.gov/pubs/forms/VBA-21-0845-ARE.pdf
• Instructions et conseils officiels : https://www.va.gov/find-forms/about-form-21-0845/
• Édition affichée sur cette page : VA Form 21-0845, MAY 2026 (OMB No. 2900-0736, expires 05/31/2029) (vérifiée le 2026-10-01).

FileIt n'est ni affilié à U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) ni à aucune administration, ni approuvé par eux. Cette page présente le formulaire de manière générale et ne constitue pas un conseil juridique, fiscal ou en matière d'immigration. Lisez toujours les instructions officielles et vérifiez que vous utilisez l'édition acceptée par le destinataire. Page révisée le 2026-10-01.

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