Formulaire SSA-827 : autorisation médicale pour la SSA

Qu’est-ce que Form SSA-827 ?

Le formulaire SSA-827 est l’autorisation dont la Social Security Administration (SSA) a besoin avant que vos professionnels de santé, écoles et autres détenteurs d’informations personnelles puissent communiquer des dossiers vous concernant. Il les autorise à transmettre à la SSA et à l’organisme de l’État qui traite les dossiers d’invalidité, généralement appelé service de détermination de l’invalidité (disability determination services), tous vos dossiers médicaux, ainsi que vos dossiers scolaires et autres informations sur votre capacité à effectuer des tâches.

Il sert à déterminer l’admissibilité aux prestations, notamment en évaluant l’effet combiné des déficiences, ainsi qu’à déterminer si vous pouvez gérer vos prestations. Il couvre expressément les dossiers concernant les troubles mentaux (à l’exclusion des notes de psychothérapie), la consommation de substances, l’anémie falciforme, les maladies transmissibles, notamment le VIH/sida, et les résultats de tests génétiques, ainsi que les informations créées dans les 12 mois suivant votre signature. L’autorisation est valable pendant 12 mois à compter de la date de signature, et vous pouvez la révoquer par écrit à tout moment. La Social Security Administration fait des copies pour chaque détenteur de dossiers, et certains États ou détenteurs peuvent vous demander de signer un formulaire par source.

FileIt préremplit le nom et la date de naissance à partir des fiches Personnes de votre coffre-fort, vous demande qui signe et pourquoi, puis reporte vos réponses sur le PDF officiel SSA-827, y compris les noms comportant des accents. Le formulaire rempli est enregistré dans le dossier de coffre-fort de la personne. Le formulaire indique qu’il faut signer à l’encre bleue ou noire : vous l’imprimez, le signez, le faites signer par un témoin, puis l’envoyez ou le remettez vous-même à la Social Security Administration.

Qui le remplit: La personne dont les dossiers seront divulgués, ou le parent d’un mineur, un tuteur ou un autre représentant personnel.
Destinataires: La Social Security Administration et les services de l’État chargés de déterminer l’admissibilité à l’invalidité, notamment les services de copie sous contrat et les médecins consultés.
Durée de validité: 12 mois à compter de la date de signature ; vous pouvez la révoquer par écrit à tout moment.
Signature: À l’encre bleue ou noire, avec un témoin ; un deuxième témoin est nécessaire si le formulaire est signé d’un « X ».
Édition: Formulaire SSA-827 (06-2024) UF, OMB No. 0960-0623

Qui doit remplir Form SSA-827 ?

Les personnes qui demandent des prestations d’invalidité de la Social Security Administration (SSDI) ou le Supplemental Security Income (SSI) en raison d’une invalidité.
Les parents d’enfants demandant le SSI pour invalidité, qui signent pour un mineur.
Les tuteurs légaux et autres représentants personnels qui signent pour un adulte.
Les bénéficiaires dont la capacité à gérer leurs propres prestations fait l’objet d’un examen.

Quand utiliser Form SSA-827

Lorsque vous déposez une demande d’invalidité, ou lorsque la Social Security Administration ou l’organisme de l’État vous envoie le formulaire et vous le demande.
Lorsque la Social Security Administration vous en demande un autre, par exemple parce qu’un État ou une source particulière exige une autorisation distincte désignant cette source.
Cochez « capable de gérer les prestations UNIQUEMENT » uniquement lorsque l’autorisation sert à déterminer si vous pouvez gérer vos prestations.
De nouveau après 12 mois si votre dossier est toujours ouvert et qu’une nouvelle autorisation est demandée, car chaque autorisation expire 12 mois après sa signature.

Ce qu’il vous faut avant de commencer

Le nom complet, le numéro de Social Security et la date de naissance de la personne dont les dossiers seront divulgués.
Si vous signez pour quelqu’un d’autre, le fondement de votre autorité : parent d’un mineur, tuteur ou autre représentant personnel, avec une explication.
L’adresse, la ville, l’État, le code ZIP et le numéro de téléphone du signataire.
Un témoin qui connaît le signataire ou qui est convaincu de son identité, ainsi que son numéro de téléphone ou son adresse.

Contenu de Form SSA-827

L’édition 2024 comporte 2 pages. FileIt le demande en 3 parties :

Whose records to be disclosedClaimant
Who signs, and their addressClaimant
Witness contact details (optional)Claimant

Comment remplir Form SSA-827, étape par étape

1 Personne dont les dossiers seront divulgués

En haut à droite, saisissez le nom (prénom, deuxième prénom, nom, suffixe), le numéro de Social Security et la date de naissance de la personne dont la Social Security Administration peut demander les dossiers. FileIt préremplit le nom et la date de naissance à partir de sa fiche dans le coffre-fort.

2 De quels dossiers, auprès de qui, à qui

Ces sections sont déjà imprimées : tous les dossiers médicaux, les dossiers scolaires et les autres informations sur la capacité à effectuer des tâches, provenant de tous les professionnels de santé et établissements scolaires, travailleurs sociaux, médecins examinateurs consultés, employeurs et assureurs, ainsi que d’autres personnes connaissant l’état de santé, à destination de la Social Security Administration et des services de l’État chargés de déterminer l’admissibilité à l’invalidité. La case de droite est remplie par la SSA ou le DDS si nécessaire : laissez-la donc vide.

3 Objet

L’objet est de déterminer l’admissibilité aux prestations et si la personne peut les gérer. Cochez la case uniquement si cette autorisation sert exclusivement à déterminer si la personne est capable de gérer ses prestations.

4 Signature et fondement de l’autorité

La personne signe à l’encre bleue ou noire. Si quelqu’un d’autre signe, cochez parent d’un mineur, tuteur ou autre représentant personnel, puis expliquez la situation. Lorsque la législation de l’État exige deux signatures, le parent, le tuteur ou le représentant signe sur la deuxième ligne. Ajoutez ensuite la date de signature, l’adresse et le numéro de téléphone.

5 Témoin

Un témoin qui connaît le signataire ou qui est convaincu de son identité signe et fournit un numéro de téléphone ou une adresse. Un deuxième témoin est nécessaire si le formulaire est signé d’un « X ».

Erreurs fréquentes à éviter

Signer sans avoir lu les deux pages : le formulaire vous demande de le lire intégralement avant de signer.
Signer avec une couleur autre que l’encre bleue ou noire.
Oublier la signature et le numéro de téléphone ou l’adresse du témoin.
Cocher « capable de gérer les prestations UNIQUEMENT » pour une demande d’invalidité, ce qui limite l’objet de l’autorisation.
Faire signer un représentant sans cocher ni expliquer le fondement de son autorité.
Laisser la date de signature vide : la validité de 12 mois court à compter de cette date.

Après l’avoir rempli

Imprimez le formulaire, signez-le et datez-le à l’encre bleue ou noire, puis faites-le signer par votre témoin. La page 2 indique que vous devez envoyer ou remettre le formulaire rempli à votre bureau local de la Social Security Administration, que vous pouvez trouver sur www.socialsecurity.gov ou en appelant le 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

La Social Security Administration en fait une copie pour chacune de vos sources. Elle peut vous recontacter si un État ou une source exige une autorisation distincte pour cette source.

Pour révoquer l’autorisation, envoyez une déclaration écrite à n’importe quel bureau de la Social Security Administration, ainsi qu’une copie à toute source à laquelle vous ne souhaitez plus permettre de divulguer des informations. FileIt conserve le formulaire signé dans le dossier de coffre-fort de la personne, afin que vous sachiez quand ses 12 mois arrivent à échéance.

Remplissez Form SSA-827 en ligne avec FileIt

Choisissez la personne. Sélectionnez quelqu’un dans Personnes et FileIt renseigne son nom, sa date de naissance, son adresse et les autres informations déjà connues.
Répondez à des questions en langage clair. Une partie du formulaire à la fois, avec le texte d’aide officiel à côté de chaque question — 17 champs au total. Vos réponses sont enregistrées au fur et à mesure.
Vérifiez l’aperçu en direct. Voyez vos réponses apparaître sur le véritable formulaire Social Security Administration (SSA) et laissez FileIt effectuer les calculs des feuilles de travail.
Générez le PDF officiel. FileIt inscrit vos réponses dans le PDF de l’organisme et le classe dans le dossier de cette personne, dans votre coffre-fort.

FileIt remplit le formulaire — il ne le classe ni ne le soumet jamais pour vous. Remettez le formulaire rempli à la personne qui vous l’a demandé, comme l’indiquent ses instructions.

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Form SSA-827 : questions fréquentes

Puis-je remplir le SSA-827 en ligne ?

Oui. FileIt reporte vos réponses sur le PDF officiel SSA-827. Le formulaire indique qu’il faut signer à l’encre bleue ou noire : vous l’imprimez donc et le signez à la main avec un témoin.

Pendant combien de temps le SSA-827 est-il valable ?

12 mois à compter de la date de signature. Il couvre également les informations créées dans les 12 mois suivant cette date, ainsi que les informations antérieures.

Puis-je révoquer l’autorisation ?

Oui, à tout moment, sauf dans la mesure où une source s’est déjà fondée sur cette autorisation. Envoyez une déclaration écrite à n’importe quel bureau de la Social Security Administration, ainsi qu’une copie aux sources auxquelles vous ne souhaitez plus permettre de divulguer des informations. Les informations divulguées avant la révocation peuvent tout de même être utilisées pour statuer sur votre demande.

Dois-je signer le SSA-827 ?

La fourniture des informations est volontaire, mais le formulaire explique que le fait de ne pas les fournir peut empêcher une décision exacte et rendue dans les délais, et pourrait entraîner un refus ou une perte de prestations. Les sources ont besoin d’une autorisation signée avant de communiquer des dossiers à la Social Security Administration.

Un parent ou un tuteur peut-il signer pour quelqu’un d’autre ?

Oui. Le parent d’un mineur, un tuteur ou un autre représentant personnel peut signer, en cochant le fondement de son autorité et en l’expliquant s’il s’agit d’un autre représentant personnel.

Le SSA-827 couvre-t-il les notes de psychothérapie ?

Non. Il couvre les dossiers concernant les troubles psychologiques, psychiatriques ou autres troubles mentaux, mais exclut les notes de psychothérapie telles qu’elles sont définies dans 45 CFR 164.501.

Pourquoi la Social Security Administration m’a-t-elle demandé de signer plusieurs formulaires SSA-827 ?

La page 2 explique que quelques États et certaines sources individuelles exigent que l’autorisation désigne la source concernée. Il peut donc vous être demandé de signer une autorisation pour chaque source.

Sources officielles

Formulaire vierge (PDF), publié par Social Security Administration (SSA) : https://www.ssa.gov/forms/ssa-827.pdf
Instructions et conseils officiels : https://www.ssa.gov/forms/ssa-827.pdf
Édition affichée sur cette page : Form SSA-827 (06-2024) UF (OMB No. 0960-0623) (vérifiée le 2026-09-28).

FileIt n'est ni affilié à Social Security Administration (SSA) ni à aucune administration, ni approuvé par eux. Cette page présente le formulaire de manière générale et ne constitue pas un conseil juridique, fiscal ou en matière d'immigration. Lisez toujours les instructions officielles et vérifiez que vous utilisez l'édition acceptée par le destinataire. Page révisée le 2026-09-28.