النموذج SSA-827 — تفويض بالإفصاح عن المعلومات إلى إدارة الضمان الاجتماعي (Authorization to Disclose Information to the Social Security Administration)

ما هو Form SSA-827؟

النموذج SSA-827 هو التفويض الذي تحتاج إليه إدارة الضمان الاجتماعي قبل أن تتمكن مصادرك الطبية ومدارسك ومصادر المعلومات الشخصية الأخرى من الإفصاح عن سجلاتك. ويتيح لها الإفصاح عن جميع سجلاتك الطبية، وكذلك السجلات التعليمية والمعلومات الأخرى المتعلقة بقدرتك على أداء المهام، إلى إدارة الضمان الاجتماعي والوكالة الحكومية في الولاية التي تعالج حالات الإعاقة، والتي تُسمى عادةً خدمات تحديد الإعاقة.

يُستخدم هذا النموذج لتحديد الأهلية للحصول على المزايا، بما في ذلك النظر في الأثر المشترك لحالات العجز، وتحديد ما إذا كنت قادرًا على إدارة مزاياك. ويغطي تحديدًا السجلات المتعلقة بحالات العجز النفسي (باستثناء ملاحظات العلاج النفسي)، وتعاطي المواد، وفقر الدم المنجلي، والأمراض المعدية بما فيها فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز، ونتائج الاختبارات الجينية، إضافة إلى المعلومات التي أُنشئت خلال 12 شهرًا بعد توقيعك. ويظل التفويض ساريًا لمدة 12 شهرًا من تاريخ توقيعه، ويمكنك إلغاؤه كتابيًا في أي وقت. وتُجري إدارة الضمان الاجتماعي نسخًا لكل مصدر، وقد تطلب منك بعض الولايات أو المصادر توقيع نموذج واحد لكل مصدر.

يملأ FileIt مسبقًا الاسم وتاريخ الميلاد من سجلات الأشخاص في خزانتك، ويسألك من يوقّع ولماذا، ويطبع إجاباتك على ملف PDF الرسمي للنموذج SSA-827، بما في ذلك الأسماء التي تحتوي على علامات تشكيل. ويحفظ النموذج المكتمل في مجلد خزنة الشخص. وينص النموذج على التوقيع بالحبر الأزرق أو الأسود، لذلك تطبعه وتوقّعه، ثم يوقّع شاهد، وترسله أو تحضره بنفسك إلى إدارة الضمان الاجتماعي.

من يحتاج إلى تعبئة Form SSA-827؟

• الأشخاص الذين يتقدمون بطلب للحصول على مزايا إعاقة الضمان الاجتماعي (SSDI) أو دخل الضمان التكميلي (SSI) بسبب الإعاقة.
• آباء الأطفال المتقدمين للحصول على SSI بسبب الإعاقة، ممن يوقّعون نيابةً عن قاصر.
• الأوصياء القانونيون وغيرهم من الممثلين الشخصيين الذين يوقّعون نيابةً عن شخص بالغ.
• المستفيدون الذين تجري مراجعة قدرتهم على إدارة مزاياهم بأنفسهم.

متى يُستخدم Form SSA-827

• عندما تقدم مطالبة إعاقة، أو عندما ترسل إليك إدارة الضمان الاجتماعي أو وكالة الولاية النموذج وتطلبه منك.
• عندما تطلب إدارة الضمان الاجتماعي نموذجًا آخر، مثلًا لأن ولاية أو مصدرًا معينًا يشترط تفويضًا منفصلًا يذكر ذلك المصدر بالاسم.
• ضع علامة «قادر على إدارة المزايا فقط» فقط عندما يكون التفويض مخصصًا حصريًا لتحديد ما إذا كنت قادرًا على إدارة المزايا.
• مرة أخرى بعد 12 شهرًا إذا كانت قضيتك لا تزال مفتوحة وطُلب تفويض جديد، لأن كل تفويض تنتهي صلاحيته بعد 12 شهرًا من توقيعه.

ما تحتاج إليه قبل البدء

• الاسم الكامل ورقم الضمان الاجتماعي وتاريخ ميلاد الشخص الذي سيُفصح عن سجلاته.
• إذا كنت توقّع نيابةً عن شخص آخر، فأَثبت أساس صلاحيتك: والد قاصر أو وصي أو ممثل شخصي آخر، مع توضيح ذلك.
• عنوان الشارع والمدينة والولاية والرمز البريدي ورقم هاتف الموقّع.
• شاهد يعرف الموقّع أو يقتنع بهويته، ورقم هاتفه أو عنوانه.

محتويات Form SSA-827

يتكون إصدار 2024 من 2 صفحات. يطلب FileIt تعبئته في 3 أجزاء:

1. Whose records to be disclosedClaimant
2. Who signs, and their addressClaimant
3. Witness contact details (optional)Claimant

طريقة تعبئة Form SSA-827 خطوة بخطوة

1 السجلات التي سيُفصح عنها

في أعلى اليمين، أدخل اسم الشخص (الأول، الأوسط، الأخير، واللاحقة)، ورقم الضمان الاجتماعي، وتاريخ ميلاده، وهو الشخص الذي قد تطلب إدارة الضمان الاجتماعي سجلاته. يملأ FileIt الاسم وتاريخ الميلاد مسبقًا من سجل ذلك الشخص في خزنتك.

2 ماذا، ومن، وإلى من

تُطبع هذه الأقسام: جميع السجلات الطبية، وسجلات التعليم، والمعلومات الأخرى المتعلقة بالقدرة على أداء المهام، من جميع المصادر الطبية والتعليمية، والأخصائيين الاجتماعيين، والفاحصين الاستشاريين، وأصحاب العمل وشركات التأمين، وغيرهم ممن يعرفون الحالة، إلى إدارة الضمان الاجتماعي وخدمات تحديد الإعاقة في الولاية. ويملأ إدارة الضمان الاجتماعي أو خدمات تحديد الإعاقة في الولاية المربع الموجود على اليمين عند الحاجة، لذا اتركه فارغًا.

3 الغرض

الغرض هو تحديد الأهلية للحصول على المزايا وما إذا كان الشخص قادرًا على إدارتها. ضع علامة في المربع فقط إذا كان هذا التفويض مخصصًا حصريًا لتحديد ما إذا كان الشخص قادرًا على إدارة المزايا.

4 التوقيع وأساس الصلاحية

يوقّع الشخص بالحبر الأزرق أو الأسود. وإذا وقّع شخص آخر، فضع علامة على والد قاصر أو وصي أو ممثل شخصي آخر، واشرح ذلك. وعندما يشترط قانون الولاية توقيعين، يوقّع الوالد أو الوصي أو الممثل في السطر الثاني. ثم أضف تاريخ التوقيع والعنوان ورقم الهاتف.

5 الشاهد

يوقّع شاهد يعرف الموقّع أو يقتنع بهويته، ويقدم رقم هاتف أو عنوانًا. ويلزم شاهد ثانٍ إذا تم توقيع النموذج بعلامة «X».

أخطاء شائعة يجب تجنبها

• التوقيع قبل قراءة الصفحتين: يطلب منك النموذج قراءة النموذج كاملًا قبل التوقيع.
• التوقيع بلون غير الحبر الأزرق أو الأسود.
• إغفال توقيع الشاهد ورقم هاتفه أو عنوانه.
• وضع علامة «قادر على إدارة المزايا فقط» في مطالبة إعاقة، مما يحد من الغرض الذي يغطيه التفويض.
• توقيع ممثل دون وضع علامة وشرح أساس صلاحيته.
• ترك تاريخ التوقيع فارغًا: تبدأ مدة الصلاحية البالغة 12 شهرًا من ذلك التاريخ.

بعد تعبئته

اطبع النموذج، ووقّعه وأرخه بالحبر الأزرق أو الأسود، واطلب من شاهدك التوقيع. تنص الصفحة 2 على إرسال النموذج المكتمل أو إحضاره إلى مكتب الضمان الاجتماعي المحلي، ويمكنك العثور عليه عبر www.socialsecurity.gov أو بالاتصال على 1-800-772-1213 (الهاتف النصي TTY ‏1-800-325-0778).

تُجري إدارة الضمان الاجتماعي نسخًا منه لكل مصدر من مصادرك. وقد تتصل بك مرة أخرى إذا اشترطت ولاية أو مصدر تفويضًا منفصلًا لذلك المصدر.

لإلغاء التفويض، أرسل بيانًا خطيًا إلى أي مكتب للضمان الاجتماعي، وأرسل نسخة إلى أي مصدر لم تعد ترغب في أن يفصح عن المعلومات. يحتفظ FileIt بالنموذج الموقّع في مجلد خزنة الشخص، حتى تعرف متى تنتهي مدة 12 شهرًا.

Form SSA-827: الأسئلة الشائعة

المصادر الرسمية

• النموذج الفارغ (PDF)، المنشور من Social Security Administration (SSA): https://www.ssa.gov/forms/ssa-827.pdf
• التعليمات والإرشادات الرسمية: https://www.ssa.gov/forms/ssa-827.pdf
• الإصدار المعروض في هذه الصفحة: Form SSA-827 (06-2024) UF (OMB No. 0960-0623) (تم التحقق منه في 2026-09-28).

لا يرتبط FileIt بـ Social Security Administration (SSA) أو بأي حكومة، ولا يحظى بتأييدها. تشرح هذه الصفحة النموذج بعبارات عامة، ولا تُعد نصيحة قانونية أو ضريبية أو متعلقة بالهجرة. اقرأ دائمًا التعليمات الرسمية، وتحقق من استخدامك للإصدار الذي يقبله المستلم. آخر مراجعة للصفحة: 2026-09-28.

نماذج ذات صلة

جميع نماذج الولايات المتحدة · كل نموذج يستطيع FileIt تعبئته