Social Security Administration (SSA) Edisi Form SSA-827 (06-2024) UF (OMB No. 0960-0623) 2 halaman

Borang SSA-827 — Kebenaran Mendedahkan Maklumat kepada Pentadbiran Keselamatan Sosial (Authorization to Disclose Information to the Social Security Administration)

Kebenaran yang membolehkan doktor, hospital, sekolah dan pihak lain menghantar rekod anda kepada Keselamatan Sosial untuk keputusan hilang upaya.

Isi Form SSA-827 dalam talian Lihat borang Percuma untuk semua pelan FileIt
Form SSA-827 · Kebenaran Mendedahkan Maklumat kepada Pentadbiran Keselamatan Sosial (Authorization to Disclose Information to the Social Security Administration, SSA)
Borang rasmi Social Security Administration (SSA), edisi Form SSA-827 (06-2024) UF (OMB No. 0960-0623) — kosong
Halaman 1 daripada 2
Form SSA-827 (2024) Kebenaran Mendedahkan Maklumat kepada Pentadbiran Keselamatan Sosial (Authorization to Disclose Information to the Social Security Administration, SSA) — halaman 1 daripada 2
Halaman 1 daripada 2
Form SSA-827 (2024) Kebenaran Mendedahkan Maklumat kepada Pentadbiran Keselamatan Sosial (Authorization to Disclose Information to the Social Security Administration, SSA) — halaman 2 daripada 2
Halaman 2 daripada 2
Isi borang ini dalam talian PDF kosong daripada Social Security Administration (SSA)

Apakah Form SSA-827?

Borang SSA-827 ialah kebenaran yang diperlukan oleh Keselamatan Sosial sebelum sumber perubatan, sekolah dan sumber maklumat peribadi anda yang lain boleh menyerahkan rekod tentang anda. Kebenaran ini membolehkan mereka mendedahkan semua rekod perubatan anda, serta rekod pendidikan dan maklumat lain tentang keupayaan anda melakukan tugasan, kepada Keselamatan Sosial dan agensi negeri yang memproses kes hilang upaya, yang biasanya dipanggil perkhidmatan penentuan hilang upaya (disability determination services).

Borang ini digunakan untuk menentukan kelayakan menerima faedah, termasuk menilai kesan gabungan beberapa gangguan, dan sama ada anda boleh mengurus faedah anda. Ia secara khusus meliputi rekod tentang gangguan mental (bukan nota psikoterapi), penggunaan bahan terlarang, anemia sel sabit, penyakit berjangkit termasuk HIV/AIDS, dan keputusan ujian genetik, serta maklumat yang diwujudkan dalam tempoh 12 bulan selepas anda menandatangani borang. Kebenaran ini sah selama 12 bulan dari tarikh ditandatangani, dan anda boleh membatalkannya secara bertulis pada bila-bila masa. Keselamatan Sosial membuat salinan untuk setiap sumber, dan sesetengah negeri atau sumber mungkin meminta anda menandatangani satu borang bagi setiap sumber.

FileIt mengisi terlebih dahulu nama dan tarikh lahir daripada rekod People dalam peti simpanan anda, bertanya siapa yang menandatangani dan sebabnya, kemudian mencetak jawapan anda pada PDF SSA-827 rasmi, termasuk nama yang mempunyai tanda aksen. Borang yang telah lengkap disimpan dalam folder peti simpanan orang tersebut. Borang menyatakan bahawa anda perlu menandatangani dengan dakwat biru atau hitam, jadi anda perlu mencetaknya, menandatanganinya, mendapatkan tandatangan saksi, dan menghantar atau membawanya sendiri kepada Keselamatan Sosial.

Siapa yang mengisinya
Orang yang rekodnya akan didedahkan, atau ibu bapa bagi kanak-kanak bawah umur, penjaga atau wakil peribadi lain.
Pendedahan kepada
Pentadbiran Keselamatan Sosial (Social Security Administration) dan perkhidmatan penentuan hilang upaya negeri, termasuk perkhidmatan salinan kontrak dan doktor yang dirujuk.
Tempoh sah
12 bulan dari tarikh ditandatangani; anda boleh membatalkannya secara bertulis pada bila-bila masa.
Tandatangan
Dengan dakwat biru atau hitam, bersama seorang saksi; saksi kedua diperlukan jika ditandatangani dengan tanda 'X'.
Edisi
Borang SSA-827 (06-2024) UF, No. OMB 0960-0623

Siapa yang perlu mengisi Form SSA-827?

  • Orang yang memohon faedah hilang upaya Keselamatan Sosial (Social Security Disability Insurance, SSDI) atau Pendapatan Keselamatan Tambahan (Supplemental Security Income, SSI) berdasarkan hilang upaya.
  • Ibu bapa kanak-kanak yang memohon SSI hilang upaya dan menandatangani borang bagi pihak kanak-kanak bawah umur.
  • Penjaga sah dan wakil peribadi lain yang menandatangani borang bagi pihak orang dewasa.
  • Penerima faedah yang keupayaannya untuk mengurus faedah sendiri sedang dinilai.

Bila hendak menggunakan Form SSA-827

  • Apabila anda memfailkan tuntutan hilang upaya, atau apabila Keselamatan Sosial atau agensi negeri menghantar borang ini kepada anda dan memintanya.
  • Apabila Keselamatan Sosial meminta borang lain, contohnya kerana sesebuah negeri atau sumber tertentu memerlukan kebenaran berasingan yang menamakan sumber tersebut.
  • Tandakan 'mampu mengurus faedah SAHAJA' hanya apabila kebenaran ini semata-mata untuk menentukan sama ada anda boleh mengurus faedah.
  • Sekali lagi selepas 12 bulan jika kes anda masih dibuka dan kebenaran baharu diminta, kerana setiap kebenaran tamat tempoh 12 bulan selepas ditandatangani.

Perkara yang diperlukan sebelum bermula

  • Nama penuh, nombor Keselamatan Sosial dan tarikh lahir orang yang rekodnya akan didedahkan.
  • Jika anda menandatangani bagi pihak orang lain, asas kuasa anda: ibu bapa bagi kanak-kanak bawah umur, penjaga atau wakil peribadi lain, berserta penjelasan.
  • Alamat jalan, bandar, Negeri, kod ZIP dan nombor telefon penandatangan.
  • Saksi yang mengenali penandatangan atau berpuas hati dengan identitinya, serta nombor telefon atau alamat saksi tersebut.

Kandungan Form SSA-827

Edisi 2024 mempunyai 2 halaman. FileIt meminta maklumat ini dalam 3 bahagian:

  1. Whose records to be disclosedClaimant
  2. Who signs, and their addressClaimant
  3. Witness contact details (optional)Claimant

Cara mengisi Form SSA-827, langkah demi langkah

1 Rekod siapa yang akan didedahkan

Di bahagian kanan atas, masukkan nama (pertama, tengah, akhir, akhiran), nombor Keselamatan Sosial dan tarikh lahir orang yang rekodnya boleh diminta oleh Keselamatan Sosial. FileIt mengisi terlebih dahulu nama dan tarikh lahir daripada rekodnya dalam peti simpanan.

2 Tentang apa, daripada siapa, kepada siapa

Bahagian ini dicetak: semua rekod perubatan, rekod pendidikan dan maklumat lain tentang keupayaan melakukan tugasan, daripada semua sumber perubatan dan pendidikan, pekerja sosial, pemeriksa perunding, majikan dan syarikat insurans, serta pihak lain yang mengetahui tentang keadaan tersebut, kepada Keselamatan Sosial dan perkhidmatan penentuan hilang upaya negeri. Kotak di sebelah kanan akan dilengkapkan oleh SSA atau DDS jika diperlukan, jadi biarkan kosong.

3 Tujuan

Tujuannya ialah menentukan kelayakan menerima faedah dan sama ada orang tersebut boleh menguruskannya. Tandakan kotak hanya jika kebenaran ini semata-mata untuk menentukan sama ada orang tersebut mampu mengurus faedah.

4 Tandatangan dan asas kuasa

Individu tersebut menandatangani dengan dakwat biru atau hitam. Jika orang lain menandatangani, tandakan ibu bapa bagi kanak-kanak bawah umur, penjaga atau wakil peribadi lain, dan berikan penjelasan. Jika undang-undang Negeri memerlukan dua tandatangan, ibu bapa, penjaga atau wakil menandatangani pada baris kedua. Kemudian masukkan tarikh ditandatangani, alamat dan nombor telefon.

5 Saksi

Saksi yang mengenali penandatangan atau berpuas hati dengan identitinya menandatangani borang dan memberikan nombor telefon atau alamat. Saksi kedua diperlukan jika borang ditandatangani dengan tanda 'X'.

Kesilapan biasa yang perlu dielakkan

  • Menandatangani sebelum membaca kedua-dua halaman: borang meminta anda membaca keseluruhan borang sebelum menandatangani.
  • Menandatangani dengan warna selain dakwat biru atau hitam.
  • Tidak memasukkan tandatangan dan nombor telefon atau alamat saksi.
  • Menandakan 'mampu mengurus faedah SAHAJA' pada tuntutan hilang upaya, yang mengehadkan tujuan kebenaran tersebut.
  • Wakil menandatangani tanpa menandakan dan menjelaskan kuasanya.
  • Membiarkan tarikh ditandatangani kosong: tempoh sah 12 bulan bermula dari tarikh tersebut.

Selepas mengisinya

Cetak borang, tandatangani dan tarikhkannya dengan dakwat biru atau hitam, serta minta saksi anda menandatanganinya. Halaman 2 menyatakan bahawa anda perlu menghantar atau membawa borang yang lengkap kepada pejabat Keselamatan Sosial tempatan anda, yang boleh ditemui di www.socialsecurity.gov atau dengan menghubungi 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Keselamatan Sosial membuat salinan untuk setiap sumber anda. Mereka mungkin menghubungi anda sekali lagi jika sesebuah negeri atau sumber memerlukan kebenaran berasingan untuk sumber tersebut.

Untuk membatalkan kebenaran, hantar kenyataan bertulis kepada mana-mana pejabat Keselamatan Sosial, dan salinannya kepada mana-mana sumber yang anda tidak lagi mahu mendedahkan maklumat. FileIt menyimpan borang yang ditandatangani dalam folder peti simpanan orang tersebut, supaya anda tahu bila tempoh 12 bulannya berakhir.

Isi Form SSA-827 dalam talian dengan FileIt

  1. Pilih orangnya. Pilih seseorang daripada People dan FileIt akan mengisi nama, tarikh lahir, alamat serta maklumat lain yang telah diketahui.
  2. Jawab soalan dalam bahasa mudah. Isi satu bahagian borang pada satu-satu masa, dengan teks bantuan rasmi di sebelah setiap soalan — 17 medan kesemuanya. Jawapan anda disimpan semasa anda mengisinya.
  3. Semak pratonton langsung. Lihat jawapan anda muncul pada borang Social Security Administration (SSA) sebenar dan biarkan FileIt membuat pengiraan lembaran kerja.
  4. Jana PDF rasmi. FileIt mencetak jawapan anda ke dalam PDF agensi itu sendiri dan menyimpannya dalam folder orang tersebut di peti besi anda.

FileIt mengisi borang — ia tidak pernah memfailkan atau menyerahkan apa-apa untuk anda. Serahkan borang yang lengkap kepada pihak yang memintanya, mengikut arahan borang.

Mulakan Form SSA-827 sekarang — percuma

Form SSA-827: soalan lazim

Bolehkah saya mengisi SSA-827 dalam talian?

Ya. FileIt mengisi jawapan anda ke dalam PDF SSA-827 rasmi. Borang menyatakan bahawa anda perlu menandatangani dengan dakwat biru atau hitam, jadi anda perlu mencetaknya dan menandatanganinya dengan tangan bersama seorang saksi.

Berapa lamakah SSA-827 sah?

12 bulan dari tarikh ia ditandatangani. Ia juga meliputi maklumat yang diwujudkan dalam tempoh 12 bulan selepas tarikh tersebut, selain maklumat terdahulu.

Bolehkah saya membatalkan kebenaran ini?

Ya, pada bila-bila masa, kecuali setakat mana sumber tersebut telah pun bergantung padanya. Hantar kenyataan bertulis kepada mana-mana pejabat Keselamatan Sosial dan salinannya kepada sumber yang anda tidak lagi mahu mendedahkan maklumat. Maklumat yang didedahkan sebelum anda membatalkannya mungkin masih digunakan untuk memutuskan tuntutan anda.

Adakah saya perlu menandatangani SSA-827?

Pemberian maklumat adalah secara sukarela, tetapi borang menjelaskan bahawa kegagalan memberikannya mungkin menghalang keputusan yang tepat dan tepat pada masanya, serta boleh menyebabkan penolakan atau kehilangan faedah. Sumber memerlukan kebenaran yang ditandatangani sebelum menyerahkan rekod kepada Keselamatan Sosial.

Bolehkah ibu bapa atau penjaga menandatangani bagi pihak orang lain?

Ya. Ibu bapa bagi kanak-kanak bawah umur, penjaga atau wakil peribadi lain boleh menandatangani, dengan menandakan asas kuasa mereka dan menjelaskannya jika mereka ialah wakil peribadi lain.

Adakah SSA-827 meliputi nota psikoterapi?

Tidak. Ia meliputi rekod tentang gangguan psikologi, psikiatri atau mental lain, tetapi mengecualikan nota psikoterapi seperti yang ditakrifkan dalam 45 CFR 164.501.

Mengapakah Keselamatan Sosial meminta saya menandatangani beberapa borang SSA-827?

Halaman 2 menjelaskan bahawa beberapa negeri dan sumber tertentu memerlukan kebenaran tersebut menamakan sumber khusus, jadi anda mungkin diminta menandatangani satu kebenaran bagi setiap sumber.

Sumber rasmi

FileIt tidak berafiliasi dengan atau disokong oleh Social Security Administration (SSA) atau mana-mana kerajaan. Halaman ini menerangkan borang secara umum dan bukan nasihat undang-undang, cukai atau imigresen. Sentiasa baca arahan rasmi dan pastikan anda menggunakan edisi yang diterima oleh penerima. Halaman terakhir disemak pada 2026-09-28.

Isi Form SSA-827 dalam talian