Borang VA 21-0845 — Kebenaran Mendedahkan Maklumat Peribadi kepada Pihak Ketiga (Authorization to Disclose Personal Information to a Third Party)

Apakah VA Form 21-0845?

Mengikut undang-undang, VA (Department of Veterans Affairs) memerlukan kebenaran bertulis anda untuk memberikan maklumat tuntutan atau manfaat bagi tujuan yang tidak dibenarkan sebaliknya. Borang VA 21-0845 ialah kebenaran tersebut: borang ini membolehkan VA mendedahkan maklumat peribadi tentang manfaat atau tuntutan anda kepada seorang individu atau satu organisasi yang anda namakan, seperti ahli keluarga yang membantu anda menguruskan dokumen.

Anda memilih jumlah maklumat yang boleh dikongsi oleh VA: maklumat terhad (contohnya status tuntutan yang belum selesai, sejarah bayaran atau surat bayaran manfaat) atau semua maklumat. Bagi semua maklumat, anda juga memilih sama ada kebenaran itu hanya sekali, berterusan sehingga anda memberitahu VA untuk menghentikannya, atau sehingga tarikh tertentu. Anda turut memilih soalan keselamatan yang akan ditanya oleh VA kepada pihak ketiga anda setiap kali mereka menghubungi VA. Borang ini menyatakan bahawa hanya satu Borang VA 21-0845 boleh disimpan dalam rekod pada satu-satu masa, dan anda boleh membatalkannya pada bila-bila masa kecuali jika VA telah mengambil tindakan berdasarkan kebenaran tersebut.

FileIt mengisi awal nama dan tarikh lahir veteran daripada rekod People dalam peti simpanan anda, kemudian mencetak jawapan anda pada PDF rasmi VA sendiri (edisi MAY 2026), termasuk nama yang mempunyai tanda aksen. Borang yang telah lengkap disimpan dalam folder peti simpanan individu tersebut. Anda menandatanganinya secara tulisan tangan atau melalui eSignature FileIt, kemudian menghantarnya sendiri kepada VA.

Siapa yang perlu mengisi VA Form 21-0845?

• Veteran yang mahu pasangan, anak dewasa, rakan atau penjaga boleh bertanya kepada VA tentang tuntutan atau manfaat mereka.
• Balu atau duda yang masih hidup dan penerima manfaat lain yang mahu seseorang membantu mereka berurusan dengan VA.
• Sesiapa yang bekerjasama dengan organisasi (bukan sebagai wakil bertauliah) yang memerlukan VA berkongsi maklumat dengannya.

Bila hendak menggunakan VA Form 21-0845

• Apabila seseorang yang membantu anda menghubungi VA dan VA tidak boleh bercakap dengannya tanpa kebenaran bertulis anda.
• Apabila anda mahu pihak ketiga boleh mendapatkan surat bayaran manfaat, sejarah bayaran atau status tuntutan bagi pihak anda.
• Apabila anda mahu menggantikan kebenaran sedia ada, kerana hanya satu Borang 21-0845 boleh disimpan dalam rekod pada satu-satu masa.

Perkara yang diperlukan sebelum bermula

• Nama veteran, nombor Keselamatan Sosial, tarikh lahir, serta nombor fail VA dan nombor perkhidmatan jika diketahui.
• Jika anda bukan veteran, nama anda sendiri, serta alamat, telefon dan e-mel anda.
• Nama dan alamat individu tersebut, atau nama organisasi, nama wakilnya dan alamat organisasi.
• Maklumat yang boleh dikongsi oleh VA dan tempoh kebenaran tersebut, serta jawapan kepada soalan keselamatan yang anda pilih.

Kandungan VA Form 21-0845

Edisi 2026 mempunyai 3 halaman. FileIt meminta maklumat ini dalam 7 bahagian dan ia ditandatangani oleh Veteran or beneficiary/claimant:

1. Section I: Veteran's identification informationVeteran or beneficiary/claimant
2. Section II: Beneficiary/claimant who is NOT the veteranVeteran or beneficiary/claimant
3. Address and contact details (items 7-9)Veteran or beneficiary/claimant
4. Section III, item 10: who VA may disclose toVeteran or beneficiary/claimant
5. Items 11-13: what VA may disclose, and for how longVeteran or beneficiary/claimant
6. Item 14: security question for your third partyVeteran or beneficiary/claimant
7. Section IV: Declaration and signatureVeteran or beneficiary/claimant

Cara mengisi VA Form 21-0845, langkah demi langkah

1 Bahagian I: Pengenalan veteran

Item 1 hingga 5: nama veteran, SSN, nombor fail VA, tarikh lahir dan nombor perkhidmatan.

2 Bahagian II: Penerima manfaat/penuntut

Item 6 hingga 9, hanya jika orang yang memberikan kebenaran pendedahan bukan veteran: nama, alamat, telefon, e-mel dan sama ada mereka bersetuju menerima surat-menyurat elektronik. Orang dalam item 6 tidak boleh sama dengan pihak ketiga dalam item 10.

3 Item 10: Pihak yang boleh diberitahu oleh VA

Seorang individu (10A nama, 10B alamat) atau satu organisasi (10C nama berserta wakilnya, 10D alamat).

4 Item 11 hingga 13: Maklumat dan tempoh

Maklumat terhad, kemudian tandakan perkara yang berkenaan dalam item 12; atau semua maklumat, kemudian pilih sekali sahaja, berterusan sehingga notis bertulis, atau sehingga tarikh dalam item 13.

5 Item 14: Soalan keselamatan

Tandakan satu soalan dan berikan jawapannya. VA akan bertanya soalan tersebut setiap kali pihak ketiga anda menghubungi VA.

6 Bahagian IV: Tandatangan

Tandatangani item 15 (diperlukan) dan tarikhkan item 16.

Kesilapan biasa yang perlu dielakkan

• Menamakan individu dan organisasi sekali gus: borang ini membenarkan seorang individu ATAU satu organisasi.
• Menamakan organisasi tanpa nama wakil yang boleh dihubungi oleh VA.
• Menandakan 'Maklumat terhad' tanpa menandakan apa-apa dalam item 12, atau 'Semua maklumat' tanpa memilih tempoh dalam item 13.
• Menandakan lebih daripada satu soalan keselamatan, atau terlupa memberikan jawapannya.
• Menggunakan borang ini untuk melantik wakil bertauliah atau mendedahkan maklumat cukai, kerana borang ini tidak boleh digunakan untuk tujuan tersebut.
• Terlupa menyimpan salinan sebelum menghantarnya melalui pos, seperti yang disarankan dalam arahan.

Selepas mengisinya

Tandatangani dan tarikhkan borang, secara tulisan tangan atau dengan eSignature FileIt.

Hantarkannya melalui pos ke alamat Evidence Intake Center dalam arahan, atau serahkannya melalui pilihan dalam talian VA.

Beritahu pihak ketiga anda soalan keselamatan dan jawapannya. Untuk membatalkan kebenaran kemudian, arahan menyatakan bahawa anda perlu memaklumkan VA secara bertulis, melalui telefon atau melalui Ask VA.

VA Form 21-0845: soalan lazim

Sumber rasmi

• Borang kosong (PDF), diterbitkan oleh U.S. Department of Veterans Affairs (VBA): https://www.vba.va.gov/pubs/forms/VBA-21-0845-ARE.pdf
• Arahan dan panduan rasmi: https://www.va.gov/find-forms/about-form-21-0845/
• Edisi yang dipaparkan di halaman ini: VA Form 21-0845, MAY 2026 (OMB No. 2900-0736, expires 05/31/2029) (disemak pada 2026-10-01).

FileIt tidak berafiliasi dengan atau disokong oleh U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) atau mana-mana kerajaan. Halaman ini menerangkan borang secara umum dan bukan nasihat undang-undang, cukai atau imigresen. Sentiasa baca arahan rasmi dan pastikan anda menggunakan edisi yang diterima oleh penerima. Halaman terakhir disemak pada 2026-10-01.

Borang berkaitan

Semua borang Amerika Syarikat · Setiap borang yang boleh diisi oleh FileIt