Borang VA 21-10210 — Pernyataan Orang Awam/Saksi

Apakah VA Form 21-10210?

Borang VA 21-10210 ialah pernyataan bertulis rasmi yang menyokong tuntutan VA. Pernyataan ini boleh datang daripada veteran atau penuntut, atau daripada seseorang yang menulis bagi pihak mereka, seperti rakan anggota perkhidmatan, ahli keluarga, rakan atau rakan sekerja. Halaman borang VA menyatakan bahawa orang kadangkala memanggilnya “pernyataan rakan” (buddy statement).

Borang ini meminta pengenalan veteran, maklumat penuntut jika penuntut bukan veteran, pernyataan itu sendiri dan, apabila pernyataan dibuat oleh orang lain, nama, hubungan serta butiran hubungan saksi. Nota pada halaman pernyataan meminta anda menyatakan isu yang dituntut dan menerangkan perkara yang anda sendiri ketahui atau perhatikan tentang fakta atau keadaan tersebut. Gunakan borang berasingan untuk setiap pernyataan dan setiap saksi.

FileIt mengisi awal nama, tarikh lahir dan e-mel veteran daripada peti simpanan, mencetak pernyataan pada halaman 2 dan sambungannya pada halaman 3, serta mengisi PDF rasmi VA sendiri (edisi JUL 2024). Borang yang telah lengkap disimpan dalam folder peti simpanan orang tersebut. Orang yang membuat pernyataan menandatanganinya dengan tangan atau melalui eSignature FileIt, dan anda menghantarnya sendiri kepada VA melalui pos.

Siapa yang perlu mengisi VA Form 21-10210?

• Rakan anggota perkhidmatan yang melihat kejadian, kecederaan atau pencetus tekanan semasa dalam perkhidmatan dan boleh menerangkannya.
• Pasangan, ahli keluarga dan rakan yang boleh menerangkan kesan keadaan tersebut terhadap kehidupan harian veteran.
• Rakan sekerja dan penyelia yang melihat kesan ketidakupayaan di tempat kerja.
• Veteran dan penuntut yang mahu menyerahkan pernyataan rasmi mereka sendiri.

Bila hendak menggunakan VA Form 21-10210

• Bersama tuntutan, apabila pernyataan daripada seseorang yang mengetahui fakta boleh menyokong tuntutan tersebut, seperti yang diterangkan dalam arahan.
• Apabila VA meminta lebih banyak bukti tentang sesuatu kejadian atau tentang kesan sesuatu keadaan terhadap veteran.
• Sekali untuk setiap orang: borang tersebut menyatakan supaya menggunakan Borang 21-10210 berasingan untuk setiap pernyataan tambahan dan setiap saksi.

Perkara yang diperlukan sebelum bermula

• Nama veteran, nombor Keselamatan Sosial (Social Security number) dan tarikh lahir, serta nombor fail VA atau nombor fail insurans jika berkenaan.
• Jika penuntut bukan veteran, butiran dan alamat surat-menyurat penuntut.
• Pernyataan: isu yang dituntut yang disokongnya dan perkara yang diketahui atau diperhatikan sendiri oleh penulis, berserta tarikh dan tempat.
• Bagi saksi: nama, hubungan dengan veteran atau penuntut, telefon dan e-mel.

Kandungan VA Form 21-10210

Edisi 2024 mempunyai 3 halaman. FileIt meminta maklumat ini dalam 5 bahagian dan ia ditandatangani oleh Person making the statement (veteran, claimant or witness):

1. Section I: Veteran's identification informationPerson making the statement (veteran, claimant or witness)
2. Section II: Claimant's identification informationPerson making the statement (veteran, claimant or witness)
3. Section III: StatementPerson making the statement (veteran, claimant or witness)
4. Section IV: Witness contact informationPerson making the statement (veteran, claimant or witness)
5. Section V: Certification of statement and signaturePerson making the statement (veteran, claimant or witness)

Cara mengisi VA Form 21-10210, langkah demi langkah

1 Bahagian I: Pengenalan veteran

Item 1 hingga 8: nama veteran, SSN, nombor fail VA, tarikh lahir, nombor fail insurans VA, alamat surat-menyurat (jika berkenaan), telefon dan e-mel.

2 Bahagian II: Pengenalan penuntut

Item 9 hingga 16, hanya jika penuntut bukan veteran, contohnya pasangan yang masih hidup.

3 Bahagian III: Pernyataan

Item 17: nyatakan isu yang dituntut dan terangkan perkara yang anda sendiri ketahui atau perhatikan. Pernyataan ini bersambung ke halaman 3.

4 Bahagian IV: Maklumat hubungan saksi

Item 18 hingga 21, apabila pernyataan dibuat oleh seseorang yang menulis bagi pihak veteran atau penuntut: nama, hubungan (tandakan semua yang berkenaan), telefon dan e-mel.

5 Bahagian V: Pengesahan dan tandatangan

Orang yang membuat pernyataan mengesahkan bahawa pernyataan itu benar dan tepat setakat pengetahuan serta kepercayaannya, menandatangani 22A (diperlukan) dan meletakkan tarikh pada 22B.

Kesilapan biasa yang perlu dielakkan

• Tidak menyatakan isu yang dituntut yang disokong oleh pernyataan tersebut.
• Menulis tentang perkara yang didengar oleh saksi daripada orang lain, bukannya perkara yang diketahui atau dilihat sendiri.
• Meletakkan dua saksi pada satu borang dan bukannya satu borang bagi setiap saksi.
• Membiarkan Bahagian IV dan V tidak lengkap apabila pernyataan dibuat oleh saksi.
• Terlupa tandatangan pada 22A, yang ditandakan sebagai diperlukan pada borang.

Selepas mengisinya

Minta orang yang membuat pernyataan menandatangani dan meletakkan tarikh pada Bahagian V, dengan tangan atau menggunakan eSignature FileIt.

Hantar melalui pos ke alamat Pusat Penerimaan Bukti (Evidence Intake Center) pada borang, sebaik-baiknya bersama tuntutan yang disokongnya atau tidak lama selepas tuntutan itu dihantar. Halaman VA juga menawarkan cara dalam talian untuk menyerahkan pernyataan.

Simpan satu salinan. FileIt menyimpannya dalam folder peti simpanan orang tersebut bersama-sama tuntutan.

VA Form 21-10210: soalan lazim

Sumber rasmi

• Borang kosong (PDF), diterbitkan oleh U.S. Department of Veterans Affairs (VBA): https://www.vba.va.gov/pubs/forms/VBA-21-10210-ARE.pdf
• Arahan dan panduan rasmi: https://www.va.gov/find-forms/about-form-21-10210/
• Edisi yang dipaparkan di halaman ini: VA Form 21-10210, JUL 2024 (OMB No. 2900-0881, expires 07/31/2027) (disemak pada 2026-10-01).

FileIt tidak berafiliasi dengan atau disokong oleh U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) atau mana-mana kerajaan. Halaman ini menerangkan borang secara umum dan bukan nasihat undang-undang, cukai atau imigresen. Sentiasa baca arahan rasmi dan pastikan anda menggunakan edisi yang diterima oleh penerima. Halaman terakhir disemak pada 2026-10-01.

Borang berkaitan

Semua borang Amerika Syarikat · Setiap borang yang boleh diisi oleh FileIt