什么是 VA Form 21-10210？
VA Form 21-10210 是一份用于支持 VA 申请的正式书面声明。声明可以由退伍军人或申请人提供，也可以由代表其撰写的人提供，例如战友、家人、朋友或同事。VA 的表格页面说明，人们有时将其称为“证明人声明”。
该表格要求填写退伍军人的身份信息；如果申请人不是退伍军人，还要填写申请人的信息；此外还要填写声明内容。如果声明由他人提供，则还要填写证人的姓名、与退伍军人的关系及联系方式。声明页面上的说明要求你说明所回应的申请事项，并描述你本人对相关事实或情况所了解或亲自观察到的内容。每份声明、每位证人都应使用单独的表格。
FileIt 会从文档库预填退伍军人的姓名、出生日期和电子邮件，在第 2 页填写声明，并将其续页打印到第 3 页，同时填写 VA 自有的 PDF（2024 年 7 月版）。完成后的表格会保存在该人员的文档库文件夹中。声明人可以亲笔签名，也可以通过 FileIt eSign 签署；你需要自行将表格邮寄给 VA。
- 由谁填写
- 退伍军人或申请人，或者代表其撰写的证人。
- 由谁签署
- 声明人（退伍军人、申请人或证人）。
- 页数
- 3 页：身份信息、声明，然后是证人信息和签名。
- 邮寄至
- 退伍军人事务部（Department of Veterans Affairs）证据接收中心（Evidence Intake Center），P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444（表格上已印有该地址）。
- 版本
- VA Form 21-10210，2024 年 7 月（管理和预算办公室编号 OMB No. 2900-0881，有效期至 07/31/2027）
谁需要填写 VA Form 21-10210？
- 目睹过服役期间事件、伤害或应激源，并能描述相关情况的战友。
- 能够描述某种状况如何影响退伍军人日常生活的配偶、家人和朋友。
- 目睹残疾如何影响工作情况的同事和主管。
- 希望提交自己正式声明的退伍军人和申请人。
何时使用 VA Form 21-10210
- 按照说明，在提出申请时，如果了解相关事实的人的声明能够支持该申请。
- 当 VA 要求提供有关某一事件的更多证据，或要求说明某种状况如何影响退伍军人时。
- 每位证人使用一次：表格说明，每增加一份声明及每增加一位证人，都应使用单独的 21-10210。
开始前需要准备什么
- 退伍军人的姓名、社会保障号码（Social Security number）和出生日期，以及适用时的 VA 档案号或保险档案号。
- 如果申请人不是退伍军人，则需要申请人的信息和邮寄地址。
- 声明内容：所支持的申请事项，以及撰写人亲自了解或观察到的相关内容，并注明日期和地点。
- 如果是证人：证人的姓名、与退伍军人或申请人的关系、电话和电子邮件。
VA Form 21-10210 的内容
2024 版本共 3 页。 FileIt 要求填写 5 个部分，并由 Person making the statement (veteran, claimant or witness) 签名：
- Section I: Veteran's identification informationPerson making the statement (veteran, claimant or witness)
- Section II: Claimant's identification informationPerson making the statement (veteran, claimant or witness)
- Section III: StatementPerson making the statement (veteran, claimant or witness)
- Section IV: Witness contact informationPerson making the statement (veteran, claimant or witness)
- Section V: Certification of statement and signaturePerson making the statement (veteran, claimant or witness)
分步填写 VA Form 21-10210
1 第一部分：退伍军人身份信息
第 1 至 8 项：退伍军人的姓名、SSN、VA 档案号、出生日期、VA 保险档案号、邮寄地址（如适用）、电话和电子邮件。
2 第二部分：申请人身份信息
第 9 至 16 项，仅在申请人不是退伍军人时填写，例如尚存配偶。
3 第三部分：声明
第 17 项：注明所支持的申请事项，并描述你本人所了解或观察到的内容。内容会延续到第 3 页。
4 第四部分：证人联系信息
当声明由代表退伍军人或申请人撰写的人提供时，填写第 18 至 21 项：证人的姓名、关系（勾选所有适用项）、电话和电子邮件。
5 第五部分：认证与签名
声明人须证明，据其所知所信，声明内容真实且正确，在 22A（必填）处签名，并在 22B 处填写日期。
需要避免的常见错误
- 没有说明声明所支持的申请事项。
- 写入证人从他人处间接听说的内容，而不是证人本人了解或亲自看到的内容。
- 在一份表格中填写两位证人，而不是每位证人各使用一份表格。
- 当声明由证人提供时，未完整填写第四部分和第五部分。
- 忘记在 22A 处签名；表格明确标注该签名为必填项。
填写后
让声明人在第五部分亲笔签名并填写日期，或使用 FileIt eSign 签署。
将表格邮寄至表格上的证据接收中心地址，最好与所支持的申请一同寄出或在申请后尽快寄出。VA 的页面还提供在线提交声明的方式。
保留一份副本。FileIt 会将其与申请一同归档在该人员的文档库文件夹中。
使用 FileIt 在线填写 VA Form 21-10210
- 选择人员。从 People 中选择某人，FileIt 会填入其姓名、出生日期、地址及其他已知信息。
- 回答通俗易懂的问题。一次填写表格的一个部分，每道问题旁都有官方帮助文本——共 49 个字段。您的回答会自动保存。
- 查看实时预览。查看您的回答如何显示在真实的 U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) 表格上，并让 FileIt 完成工作表计算。
- 生成官方 PDF。FileIt 会将您的回答填入机构自己的 PDF，并将其存入您保险库中该人员的文件夹。您可以签名，或发送进行电子签名。
FileIt 负责填写表格——不会代您归档或提交任何内容。请按照表格说明中规定的方式，将填写完成的表格交给索取方。
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什么是证明人声明？
这是由了解退伍军人申请事实的人提供的正式声明。VA 的表格页面说明，人们有时将 VA Form 21-10210 称为证明人声明。
谁可以填写 VA Form 21-10210？
退伍军人或申请人，或者代表其撰写的人。证人需要填写第四部分和第五部分，并提供自己的联系方式和签名。
一份表格可以涵盖两位证人吗？
不可以。表格说明，每增加一份声明，或每增加一位代表你撰写的证人，都应使用单独的 VA Form 21-10210。
声明应写些什么？
写明你所回应的申请事项，以及撰写人本人对与申请相关的事实或情况所了解或观察到的内容。
这与 VA Form 21-4138 有什么不同？
VA Form 21-4138 是支持申请的声明（Statement in Support of Claim），用于在其他 VA 表格或流程要求你这样做时提供更多信息。VA Form 21-10210 是非专业人士或证人声明，并设有供代表他人撰写的证人填写的部分。
我可以在线提交吗？
VA 的表格页面说明，你可以在线提交声明，而不必寄送纸质表格。如果你更愿意邮寄，FileIt 会为你准备纸质表格。
官方来源
- 由 U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) 发布的空白表格（PDF）： https://www.vba.va.gov/pubs/forms/VBA-21-10210-ARE.pdf
- 官方说明和指南： https://www.va.gov/find-forms/about-form-21-10210/
- 本页显示的版本：VA Form 21-10210, JUL 2024 (OMB No. 2900-0881, expires 07/31/2027)（检查于 2026-10-01）。
FileIt 与 U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) 或任何政府机构没有关联，也未获其认可。本页仅以一般性语言介绍该表格，不构成法律、税务或移民建议。请务必阅读官方说明，并确认您使用的是接收方认可的版本。 页面最后审核于 2026-10-01。