VA Form 21-4138：支持索赔声明

什么是 VA Form 21-4138？

VA Form 21-4138 是提交给退伍军人事务部（Department of Veterans Affairs）的书面声明，用于支持福利索赔。VA 的表格页面说明，当其他 VA 表格或流程要求您提供更多信息时，应使用此表格：例如，为申请养老金、家属和遗属赔偿（Dependency and Indemnity Compensation）或应计福利（accrued benefits）而补充家庭情况或财务状况；提交医疗费用报告后说明您收到的报销；或补充说明原始索赔表格无法容纳的索赔残疾或其他问题。

该表格分为三个部分：退伍军人或受益人的身份信息；用于填写声明本身的“备注”部分（第 2 页有续页）；以及声明所述内容真实、正确的声明，由本人签名并注明日期。

FileIt 会从个人文档库记录中预填姓名、出生日期和电子邮件，将您的声明打印在第 1 页的“备注”框及第 2 页的续页中，并将全部内容填入 VA 自有的 PDF（JUL 2024 版本）。填写完成的表格会保存到个人文档库文件夹中。您可以手写签名，也可以在 FileIt 中发送进行电子签名，然后自行邮寄；FileIt 绝不会向 VA 提交任何内容。

由谁填写: 索赔所涉及的退伍军人或受益人。
页数: 2 页：身份信息和备注，以及备注续页和签名。
邮寄至: 退伍军人事务部（Department of Veterans Affairs）、证据接收中心（Evidence Intake Center）、P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444（表格上已印有该地址）。
在线选项: VA 的表格页面说明，您也可以在线提交支持索赔的声明。
版本: VA Form 21-4138, JUL 2024（OMB No. 2900-0075，expires 07/31/2027）

谁需要填写 VA Form 21-4138？

需要为残疾补偿或养老金索赔补充信息的退伍军人。
需要就养老金、DIC 或应计福利补充说明家庭或财务情况的遗属及其他受益人。
VA 信件或其他 VA 表格要求提交书面声明的任何人。

何时使用 VA Form 21-4138

当其他 VA 表格或流程要求您提供更多信息时。
说明申请养老金、DIC 或应计福利所涉及的家庭情况或财务状况时。
说明提交医疗费用报告后收到的报销时。
需要比索赔表格允许的篇幅更详细地描述索赔残疾或其他问题时。
如果声明由索赔人以外的其他人提交，VA 页面指向 VA Form 21-10210，即非专业人士/证人声明（Lay/Witness Statement）。

开始前需要准备什么

退伍军人的姓名、社会安全号码和出生日期，以及适用时的 VA 档案编号和服役编号。
电话号码、电子邮件地址（可选）和当前邮寄地址。
您希望告知 VA 的内容：声明涉及哪项索赔或请求，以及支持该声明的事实、日期和地点。

VA Form 21-4138 的内容

2024 版本共 2 页。 FileIt 要求填写 3 个部分，并由 Veteran or beneficiary 签名：

Section I: Veteran/beneficiary's identification informationVeteran or beneficiary
Section II: RemarksVeteran or beneficiary
Section III: Declaration of intent and signatureVeteran or beneficiary

分步填写 VA Form 21-4138

1 第一部分：身份信息（Section I: Identification）

第 1 至 8 项：退伍军人或受益人的姓名、退伍军人的社会安全号码、VA 档案编号、出生日期和服役编号，以及电话、电子邮件和邮寄地址。表格要求手写填写时每个方框填写一个字母；FileIt 也会按这种方式打印。

2 第二部分：备注（Section II: Remarks）

填写您的声明。第 1 页的框会在第 2 页“备注（续）（Remarks (Continued)）”下继续。FileIt 会自动将较长的声明分布到两页，并在内容无法容纳时提示您。

3 第三部分：声明与签名（Section III: Declaration and signature）

签署人证明据其所知所信，声明内容真实、正确，在第 9 项签名，并在第 10 项填写日期。

需要避免的常见错误

遗漏社会安全号码或 VA 档案编号，导致 VA 无法将声明与索赔匹配。
没有说明该声明支持哪项索赔或 VA 请求。
忘记在第 9 项签名，而表格将该项标为必填项。
将此表格用于他人提交的朋友或证人声明，而 VA Form 21-10210 才用于此类声明。
将表格邮寄到表格上印有的证据接收中心地址以外的其他地点。

填写后

手写签名并填写日期，或通过 FileIt eSign 完成签名。

将表格邮寄至表格上印有的证据接收中心地址，或改用 VA 的在线选项。

保留一份副本。FileIt 会将填写完成的 PDF 与索赔相关的其他文件一起保存到个人文档库文件夹中。

使用 FileIt 在线填写 VA Form 21-4138

选择人员。从 People 中选择某人，FileIt 会填入其姓名、出生日期、地址及其他已知信息。
回答通俗易懂的问题。一次填写表格的一个部分，每道问题旁都有官方帮助文本——共 20 个字段。您的回答会自动保存。
查看实时预览。查看您的回答如何显示在真实的 U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) 表格上，并让 FileIt 完成工作表计算。
生成官方 PDF。FileIt 会将您的回答填入机构自己的 PDF，并将其存入您保险库中该人员的文件夹。您可以签名，或发送进行电子签名。

FileIt 负责填写表格——不会代您归档或提交任何内容。请按照表格说明中规定的方式，将填写完成的表格交给索取方。

立即开始 VA Form 21-4138 — 免费

VA Form 21-4138：常见问题

VA Form 21-4138 用于什么？

当其他 VA 表格或流程要求您提供更多信息时，用它向 VA 提交支持索赔的补充信息，例如家庭情况或财务状况、提交医疗费用报告后的报销，或有关索赔残疾的更多细节。

我可以在线提交 VA Form 21-4138 吗？

VA 的表格页面说明，您可以在线提交支持索赔的声明，无需邮寄纸质表格。如果您希望邮寄，FileIt 可以为您准备纸质表格。

VA Form 21-4138 应邮寄到哪里？

表格说明应将其邮寄至退伍军人事务部（Department of Veterans Affairs）、证据接收中心（Evidence Intake Center）、P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444。

朋友或家人可以使用此表格支持我的索赔吗？

VA 页面列出 VA Form 21-10210，即非专业人士/证人声明（Lay/Witness Statement），用于提交正式声明来支持您本人或他人的索赔，这有时也称为朋友声明（buddy statement）。

如果我的声明比表格篇幅长怎么办？

“备注”框会在第 2 页继续。如果仍然不够，请使用另一份 21-4138 填写剩余内容。

我必须提供社会安全号码吗？

《隐私法》通知说明，提供 SSN 是自愿的，拒绝提供本身不会导致福利被拒，但 VA 会使用它来识别您的索赔档案。

官方来源

由 U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) 发布的空白表格（PDF）： https://www.vba.va.gov/pubs/forms/VBA-21-4138-ARE.pdf
官方说明和指南： https://www.va.gov/find-forms/about-form-21-4138/
本页显示的版本：VA Form 21-4138, JUL 2024 (OMB No. 2900-0075, expires 07/31/2027)（检查于 2026-10-01）。

FileIt 与 U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) 或任何政府机构没有关联，也未获其认可。本页仅以一般性语言介绍该表格，不构成法律、税务或移民建议。请务必阅读官方说明，并确认您使用的是接收方认可的版本。页面最后审核于 2026-10-01。