Borang VA 21-4138 — Pernyataan Menyokong Tuntutan

Apakah VA Form 21-4138?

Borang VA 21-4138 ialah pernyataan bertulis kepada Jabatan Hal Ehwal Veteran (Department of Veterans Affairs) untuk menyokong tuntutan faedah. Halaman borang VA menyatakan bahawa anda perlu menggunakannya apabila borang atau proses VA yang lain meminta anda berkongsi maklumat lanjut: butiran tentang keadaan keluarga atau kewangan anda untuk pencen, Pampasan Kebergantungan dan Ganti Rugi (Dependency and Indemnity Compensation) atau faedah terakru, bayaran balik yang anda terima selepas menyerahkan laporan perbelanjaan perubatan, atau maklumat lanjut tentang ketidakupayaan yang dituntut atau isu lain yang tidak dapat dimuatkan dalam borang tuntutan asal.

Borang ini mempunyai tiga bahagian: maklumat pengenalan veteran atau penerima manfaat, bahagian Catatan (Remarks) untuk pernyataan itu sendiri (dengan sambungan pada halaman 2), dan pengisytiharan bahawa pernyataan tersebut adalah benar dan tepat, yang ditandatangani serta bertarikh.

FileIt mengisi terlebih dahulu nama, tarikh lahir dan e-mel daripada rekod peti simpanan individu, mencetak pernyataan anda merentasi kotak Catatan pada halaman 1 dan sambungannya pada halaman 2, serta memasukkan semuanya ke dalam PDF rasmi VA sendiri (edisi JUL 2024). Borang yang telah siap disimpan dalam folder peti simpanan individu tersebut. Anda boleh menandatanganinya dengan tangan atau menghantarnya untuk eTandatangan melalui FileIt, kemudian mengeposnya sendiri; FileIt tidak pernah menyerahkan apa-apa kepada VA.

Siapa yang perlu mengisi VA Form 21-4138?

• Veteran yang perlu menambah maklumat kepada tuntutan pampasan ketidakupayaan atau pencen.
• Warisan dan penerima manfaat lain yang memberikan VA butiran lanjut tentang keadaan keluarga atau kewangan untuk pencen, DIC atau faedah terakru.
• Sesiapa yang diminta oleh surat VA atau borang VA yang lain untuk memberikan pernyataan bertulis.

Bila hendak menggunakan VA Form 21-4138

• Apabila borang atau proses VA yang lain mengarahkan anda berkongsi maklumat lanjut.
• Untuk menerangkan keadaan keluarga atau kewangan anda bagi pencen, DIC atau faedah terakru.
• Untuk memaklumkan VA tentang bayaran balik yang anda terima selepas menyerahkan laporan perbelanjaan perubatan.
• Untuk menerangkan ketidakupayaan yang dituntut atau isu lain dengan lebih terperinci daripada yang dibenarkan oleh borang tuntutan.
• Untuk pernyataan daripada seseorang selain penuntut, halaman VA merujuk kepada Borang VA 21-10210, Pernyataan Orang Awam/Saksi (Lay/Witness Statement).

Perkara yang diperlukan sebelum bermula

• Nama veteran, nombor Keselamatan Sosial dan tarikh lahir, serta nombor fail VA dan nombor perkhidmatan jika berkenaan.
• Nombor telefon, alamat e-mel (pilihan) dan alamat surat-menyurat semasa.
• Perkara yang ingin anda maklumkan kepada VA: tuntutan atau permintaan yang berkaitan dengan pernyataan tersebut, serta fakta, tarikh dan tempat yang menyokongnya.

Kandungan VA Form 21-4138

Edisi 2024 mempunyai 2 halaman. FileIt meminta maklumat ini dalam 3 bahagian dan ia ditandatangani oleh Veteran or beneficiary:

1. Section I: Veteran/beneficiary's identification informationVeteran or beneficiary
2. Section II: RemarksVeteran or beneficiary
3. Section III: Declaration of intent and signatureVeteran or beneficiary

Cara mengisi VA Form 21-4138, langkah demi langkah

1 Bahagian I: Pengenalan

Perkara 1 hingga 8: nama veteran atau penerima manfaat, nombor Keselamatan Sosial veteran, nombor fail VA, tarikh lahir dan nombor perkhidmatan, kemudian nombor telefon, e-mel dan alamat surat-menyurat. Borang ini meminta satu huruf bagi setiap kotak jika diisi dengan tangan; FileIt mencetaknya dengan cara tersebut.

2 Bahagian II: Catatan (Remarks)

Tulis pernyataan anda. Kotak pada halaman 1 bersambung ke halaman 2 di bawah 'Catatan (Sambungan)' ('Remarks (Continued)'). FileIt membahagikan pernyataan yang panjang merentasi kedua-dua halaman untuk anda dan memberitahu anda jika pernyataan itu tidak muat.

3 Bahagian III: Pengisytiharan dan tandatangan

Penandatangan mengesahkan bahawa pernyataan tersebut adalah benar dan tepat berdasarkan pengetahuan serta kepercayaannya, menandatangani perkara 9 dan meletakkan tarikh pada perkara 10.

Kesilapan biasa yang perlu dielakkan

• Tidak menyertakan nombor Keselamatan Sosial atau nombor fail VA, menyebabkan VA tidak dapat memadankan pernyataan itu dengan tuntutan.
• Tidak menyatakan tuntutan atau permintaan VA yang disokong oleh pernyataan tersebut.
• Terlupa menandatangani perkara 9, yang ditandakan sebagai wajib pada borang.
• Menggunakan borang ini untuk pernyataan rakan atau saksi daripada orang lain, sedangkan Borang VA 21-10210 adalah untuk tujuan tersebut.
• Menghantarnya ke tempat selain alamat Pusat Penerimaan Bukti yang dicetak pada borang.

Selepas mengisinya

Tandatangani dan letakkan tarikh pada borang, dengan tangan atau melalui eTandatangan FileIt.

Hantar melalui pos ke alamat Pusat Penerimaan Bukti yang dicetak pada borang, atau gunakan pilihan dalam talian VA.

Simpan satu salinan. FileIt menyimpan PDF yang telah siap dalam folder peti simpanan individu, bersama dokumen tuntutan yang lain.

VA Form 21-4138: soalan lazim

Sumber rasmi

• Borang kosong (PDF), diterbitkan oleh U.S. Department of Veterans Affairs (VBA): https://www.vba.va.gov/pubs/forms/VBA-21-4138-ARE.pdf
• Arahan dan panduan rasmi: https://www.va.gov/find-forms/about-form-21-4138/
• Edisi yang dipaparkan di halaman ini: VA Form 21-4138, JUL 2024 (OMB No. 2900-0075, expires 07/31/2027) (disemak pada 2026-10-01).

FileIt tidak berafiliasi dengan atau disokong oleh U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) atau mana-mana kerajaan. Halaman ini menerangkan borang secara umum dan bukan nasihat undang-undang, cukai atau imigresen. Sentiasa baca arahan rasmi dan pastikan anda menggunakan edisi yang diterima oleh penerima. Halaman terakhir disemak pada 2026-10-01.

Borang berkaitan

Semua borang Amerika Syarikat · Setiap borang yang boleh diisi oleh FileIt