نموذج VA 21-0845 — تفويض الإفصاح عن المعلومات الشخصية لطرف ثالث (Authorization to Disclose Personal Information to a Third Party)

ما هو VA Form 21-0845؟

بموجب القانون، تحتاج إدارة شؤون المحاربين القدامى (VA) إلى إذنك الكتابي للإفصاح عن معلومات مطالبتك أو مزاياك لغرض غير مسموح به بطريقة أخرى. ويُعد نموذج VA 21-0845 هذا الإذن؛ إذ يتيح لـ VA الإفصاح عن معلومات مزاياك أو مطالبتك الشخصية لشخص واحد أو مؤسسة واحدة تسميها، مثل أحد أفراد العائلة الذي يساعدك في الأعمال الورقية.

تختار مقدار المعلومات التي يجوز لـ VA مشاركتها: معلومات محدودة (مثل حالة مطالبة معلّقة أو سجل المدفوعات أو خطاب دفع المزايا) أو أي معلومات، كما تحدد، في حالة اختيار أي معلومات، ما إذا كان الإفصاح لمرة واحدة فقط أو مستمرًا حتى تطلب من VA إيقافه أو حتى تاريخ معين. وتختار أيضًا سؤالًا أمنيًا تطرحه VA على الطرف الثالث في كل مرة يتواصل فيها مع VA. وينص النموذج على أنه لا يمكنك الاحتفاظ بأكثر من نموذج VA 21-0845 واحد في الملف في الوقت نفسه، وأنه يمكنك إلغاؤه في أي وقت، باستثناء الحالات التي تكون VA قد اتخذت إجراءً بشأنه بالفعل.

يملأ FileIt مسبقًا اسم المحارب القديم وتاريخ ميلاده من سجل الأشخاص في خزنتك، ويطبع إجاباتك على ملف PDF الخاص بـ VA (إصدار MAY 2026)، مع تضمين الأسماء ذات علامات التشكيل. ويحفظ النموذج المكتمل في مجلد خزنة الشخص. ويمكنك توقيعه بخط اليد أو من خلال FileIt eSign، ثم ترسله إلى VA بنفسك.

من يحتاج إلى تعبئة VA Form 21-0845؟

• المحاربون القدامى الذين يريدون أن يتمكن الزوج أو الزوجة أو الابن البالغ أو الصديق أو مقدم الرعاية من سؤال VA عن مطالبتهم أو مزاياهم.
• الأزواج الباقون على قيد الحياة وغيرهم من المستفيدين الذين يريدون من يساعدهم في التعامل مع VA.
• أي شخص يتعامل مع مؤسسة (ولا يعمل بصفته ممثلًا معتمدًا) وتحتاج المؤسسة إلى أن تشارك VA المعلومات معها.

متى يُستخدم VA Form 21-0845

• عندما يتصل شخص يساعدك بـ VA ولا تستطيع VA التحدث إليه من دون إذنك الكتابي.
• عندما تريد أن يتمكن طرف ثالث من الحصول على خطاب دفع المزايا أو سجل المدفوعات أو حالة مطالبتك نيابةً عنك.
• عندما تريد استبدال تفويض قائم، إذ لا يمكن أن يكون هناك سوى نموذج 21-0845 واحد في الملف في الوقت نفسه.

ما تحتاج إليه قبل البدء

• اسم المحارب القديم ورقم الضمان الاجتماعي وتاريخ الميلاد ورقم ملف VA ورقم الخدمة، إن وُجدا.
• إذا لم تكن المحارب القديم، فاسمك، بالإضافة إلى عنوانك ورقم هاتفك وبريدك الإلكتروني.
• اسم الشخص الواحد وعنوانه، أو اسم المؤسسة وأسماء ممثليها وعنوانها.
• ما يجوز لـ VA مشاركته والمدة التي يجوز خلالها ذلك، وإجابة السؤال الأمني الذي تختاره.

محتويات VA Form 21-0845

يتكون إصدار 2026 من 3 صفحات. يطلب FileIt تعبئته في 7 أجزاء، ويوقّعه Veteran or beneficiary/claimant:

1. Section I: Veteran's identification informationVeteran or beneficiary/claimant
2. Section II: Beneficiary/claimant who is NOT the veteranVeteran or beneficiary/claimant
3. Address and contact details (items 7-9)Veteran or beneficiary/claimant
4. Section III, item 10: who VA may disclose toVeteran or beneficiary/claimant
5. Items 11-13: what VA may disclose, and for how longVeteran or beneficiary/claimant
6. Item 14: security question for your third partyVeteran or beneficiary/claimant
7. Section IV: Declaration and signatureVeteran or beneficiary/claimant

طريقة تعبئة VA Form 21-0845 خطوة بخطوة

1 القسم I: بيانات المحارب القديم

البنود من 1 إلى 5: اسم المحارب القديم ورقم الضمان الاجتماعي ورقم ملف VA وتاريخ الميلاد ورقم الخدمة.

2 القسم II: المستفيد/صاحب المطالبة

البنود من 6 إلى 9، فقط إذا لم يكن الشخص الذي يجيز الإفصاح هو المحارب القديم: اسمه وعنوانه وهاتفه وبريده الإلكتروني وما إذا كان يوافق على المراسلات الإلكترونية. لا يجوز أن يكون الشخص المذكور في البند 6 هو الطرف الثالث نفسه المذكور في البند 10.

3 البند 10: من يجوز لـ VA إبلاغه

شخص واحد (10A الاسم، 10B العنوان) أو مؤسسة واحدة (10C الاسم مع ممثليها، 10D العنوان).

4 البنود من 11 إلى 13: ماذا وكم من الوقت

معلومات محدودة، ثم تحديد ما يندرج ضمن البند 12؛ أو أي معلومات، ثم اختيار الإفصاح لمرة واحدة فقط أو بشكل مستمر حتى إرسال إشعار كتابي أو حتى تاريخ محدد في البند 13.

5 البند 14: السؤال الأمني

حدد سؤالًا واحدًا واكتب الإجابة. تطرح VA السؤال في كل مرة يتواصل فيها طرفك الثالث مع VA.

6 القسم IV: التوقيع

وقّع في البند 15 (مطلوب) واكتب تاريخ التوقيع في البند 16.

أخطاء شائعة يجب تجنبها

• تسمية شخص ومؤسسة معًا: يسمح النموذج بشخص واحد أو مؤسسة واحدة.
• تسمية مؤسسة من دون أسماء الممثلين الذين يجوز لـ VA التحدث إليهم.
• تحديد «معلومات محدودة» من دون تحديد أي شيء في البند 12، أو «أي معلومات» من دون اختيار المدة في البند 13.
• تحديد أكثر من سؤال أمني واحد أو نسيان الإجابة.
• استخدام هذا النموذج لتعيين ممثل معتمد أو للإفصاح عن معلومات ضريبية، إذ لا يمكنه القيام بذلك.
• نسيان الاحتفاظ بنسخة قبل إرسال النموذج بالبريد، كما توصي التعليمات.

بعد تعبئته

وقّع النموذج واكتب تاريخه، بخط اليد أو باستخدام FileIt eSign.

أرسله بالبريد إلى عنوان مركز استلام الأدلة الوارد في التعليمات، أو قدّمه عبر خيارات VA الإلكترونية.

أخبر الطرف الثالث بالسؤال الأمني والإجابة. ولإلغاء الإذن لاحقًا، تنص التعليمات على إخطار VA كتابيًا أو هاتفيًا أو عبر Ask VA.

VA Form 21-0845: الأسئلة الشائعة

المصادر الرسمية

• النموذج الفارغ (PDF)، المنشور من U.S. Department of Veterans Affairs (VBA): https://www.vba.va.gov/pubs/forms/VBA-21-0845-ARE.pdf
• التعليمات والإرشادات الرسمية: https://www.va.gov/find-forms/about-form-21-0845/
• الإصدار المعروض في هذه الصفحة: VA Form 21-0845, MAY 2026 (OMB No. 2900-0736, expires 05/31/2029) (تم التحقق منه في 2026-10-01).

لا يرتبط FileIt بـ U.S. Department of Veterans Affairs (VBA) أو بأي حكومة، ولا يحظى بتأييدها. تشرح هذه الصفحة النموذج بعبارات عامة، ولا تُعد نصيحة قانونية أو ضريبية أو متعلقة بالهجرة. اقرأ دائمًا التعليمات الرسمية، وتحقق من استخدامك للإصدار الذي يقبله المستلم. آخر مراجعة للصفحة: 2026-10-01.

نماذج ذات صلة

جميع نماذج الولايات المتحدة · كل نموذج يستطيع FileIt تعبئته