SSA-795 : déclaration (Statement of Claimant or Other Person)

Qu’est-ce que Form SSA-795 ?

Le formulaire SSA-795 est une déclaration à usage général destinée à l'Administration de la sécurité sociale (Social Security Administration). Il prévoit un espace pour le nom et le numéro de sécurité sociale du salarié, du travailleur indépendant ou du demandeur du SSI, le nom et le lien avec le demandeur de la personne qui fait la déclaration s'il s'agit d'une autre personne, puis une page entière qui commence par « Comprenant que cette déclaration est destinée à l'usage de l'Administration de la sécurité sociale, je certifie par la présente que — ».

La personne qui fait la déclaration la signe sous peine de parjure, en déclarant qu'elle est vraie et exacte au meilleur de ses connaissances, et en reconnaissant que le fait de fournir sciemment une fausse déclaration concernant un fait important constitue un crime. Si elle signe par apposition d'une croix (X), deux témoins qui la connaissent signent et indiquent leur adresse.

FileIt préremplit le nom du demandeur à partir de votre coffre-fort, vérifie que la déclaration tient sur la page et l'imprime sur le PDF officiel de la SSA (édition 06-2022), y compris les noms avec accents. Le formulaire rempli est enregistré dans le dossier coffre-fort de la personne. La ligne de signature précise qu'il faut écrire à l'encre : vous l'imprimez, le signez, puis le remettez vous-même à la Sécurité sociale.

Qui la rédige: Le demandeur ou une autre personne qui connaît les faits, par exemple un proche, un voisin ou un employeur.
Pages: 2 : la déclaration, puis la signature, l'adresse et les témoins.
Signature: À l'encre, sous peine de parjure ; deux témoins uniquement si la signature est apposée par une croix (X).
Adresse: Aucune adresse n'est imprimée sur le formulaire ; celui-ci est remis au bureau de la Sécurité sociale qui traite la demande.
Édition: Formulaire SSA-795 (06-2022) UF, n° OMB 0960-0045 ; ne plus utiliser les éditions précédentes

Qui doit remplir Form SSA-795 ?

Les demandeurs auxquels la Sécurité sociale a demandé d'expliquer quelque chose par écrit.
Les proches, voisins, propriétaires ou employeurs auxquels il est demandé de confirmer des faits concernant la demande d'une personne.
Les demandeurs et bénéficiaires du SSI qui expliquent leur situation de logement, leur soutien financier ou d'autres circonstances.

Quand utiliser Form SSA-795

Lorsque la Sécurité sociale demande une déclaration écrite et signée concernant un fait lié à une demande.
Lorsque vous souhaitez consigner votre propre récit d'un fait dans le dossier d'une demande auprès de la Sécurité sociale.
Pour une autorisation de divulgation de dossiers, utilisez le formulaire SSA-3288 ; pour une autorisation de divulgation de dossiers médicaux, utilisez le formulaire SSA-827.

Ce qu’il vous faut avant de commencer

Le nom et le numéro de sécurité sociale du salarié, du travailleur indépendant ou du demandeur du SSI.
Si une autre personne fait la déclaration, son nom et son lien avec le demandeur.
Les faits à exposer, avec les dates, lieux et montants lorsque cela est pertinent.
L'adresse postale, la ville, l'État, le code ZIP et le numéro de téléphone de la personne qui signe.

Contenu de Form SSA-795

L’édition 2022 comporte 2 pages. FileIt le demande en 4 parties :

Whose claim, and who is making the statementPerson making the statement
StatementPerson making the statement
Signature of person making statementPerson making the statement
Witnesses (only if signed by mark)Person making the statement

Comment remplir Form SSA-795, étape par étape

1 Demande concernée

Le nom et le numéro de sécurité sociale du salarié, du travailleur indépendant ou du demandeur du SSI.

2 Personne qui fait la déclaration

Uniquement s'il s'agit d'une personne autre que le demandeur : son nom et son lien avec celui-ci.

3 La déclaration

Après « je certifie par la présente que — », écrivez les faits. FileIt vous avertit si le texte ne tient pas sur la page.

4 Signature et coordonnées

Signez à l'encre, datez la déclaration et ajoutez un numéro de téléphone ainsi qu'une adresse postale. Les témoins signent uniquement si la déclaration est signée par apposition d'une croix.

Erreurs fréquentes à éviter

Oublier le numéro de sécurité sociale du demandeur, de sorte que la SSA ne puisse pas faire le rapprochement avec la déclaration.
Écrire des opinions ou des informations de seconde main au lieu des faits que vous connaissez.
Oublier d'indiquer votre nom et votre lien avec le demandeur lorsque vous n'êtes pas le demandeur.
Signer au crayon ou saisir la signature au clavier : le formulaire précise qu'il faut écrire à l'encre.

Après l’avoir rempli

Imprimez le formulaire et signez-le à l'encre.

Remettez-le ou envoyez-le au bureau de la Sécurité sociale qui traite la demande, avec les documents auxquels il fait référence.

Conservez une copie. FileIt enregistre le PDF dans le dossier coffre-fort de la personne.

Remplissez Form SSA-795 en ligne avec FileIt

Choisissez la personne. Sélectionnez quelqu’un dans Personnes et FileIt renseigne son nom, sa date de naissance, son adresse et les autres informations déjà connues.
Répondez à des questions en langage clair. Une partie du formulaire à la fois, avec le texte d’aide officiel à côté de chaque question — 13 champs au total. Vos réponses sont enregistrées au fur et à mesure.
Vérifiez l’aperçu en direct. Voyez vos réponses apparaître sur le véritable formulaire Social Security Administration (SSA) et laissez FileIt effectuer les calculs des feuilles de travail.
Générez le PDF officiel. FileIt inscrit vos réponses dans le PDF de l’organisme et le classe dans le dossier de cette personne, dans votre coffre-fort.

FileIt remplit le formulaire — il ne le classe ni ne le soumet jamais pour vous. Remettez le formulaire rempli à la personne qui vous l’a demandé, comme l’indiquent ses instructions.

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Form SSA-795 : questions fréquentes

À quoi sert le formulaire SSA-795 ?

Il s'agit d'un formulaire de déclaration générale permettant de fournir par écrit à la Sécurité sociale des informations concernant une demande, signée sous peine de parjure par le demandeur ou par une autre personne.

Une autre personne peut-elle le remplir pour un demandeur ?

Oui. Le formulaire comporte une case destinée au nom de la personne qui fait la déclaration, si ce n'est pas le demandeur, ainsi qu'à son lien avec celui-ci.

Ai-je besoin de témoins ?

Uniquement si la déclaration est signée par apposition d'une croix (X). Dans ce cas, deux témoins qui connaissent la personne signent et indiquent leur adresse complète.

Puis-je le signer électroniquement ?

Non. La ligne de signature précise qu'il faut écrire à l'encre.

Que faire si j'ai besoin de plus d'espace ?

La case de déclaration occupe une page entière. FileIt vérifie que votre texte tient dans l'espace prévu ; si ce n'est pas le cas, raccourcissez-le ou joignez une feuille séparée signée.

Sources officielles

Formulaire vierge (PDF), publié par Social Security Administration (SSA) : https://www.ssa.gov/forms/ssa-795.pdf
Instructions et conseils officiels : https://www.ssa.gov/forms/ssa-795.pdf
Édition affichée sur cette page : Form SSA-795 (06-2022) UF (OMB No. 0960-0045); discontinue prior editions (vérifiée le 2026-10-01).

FileIt n'est ni affilié à Social Security Administration (SSA) ni à aucune administration, ni approuvé par eux. Cette page présente le formulaire de manière générale et ne constitue pas un conseil juridique, fiscal ou en matière d'immigration. Lisez toujours les instructions officielles et vérifiez que vous utilisez l'édition acceptée par le destinataire. Page révisée le 2026-10-01.