什么是 Form SSA-795？
SSA-795表格是提交给社会保障局（Social Security Administration）的通用声明表格。表格留有空间填写工薪收入者、自雇人士或SSI索赔人的姓名和社会保障号码；如果声明由其他人作出，还需填写声明人的姓名及其与索赔人的关系；随后是一整页内容，开头为“理解本声明供社会保障局使用，兹证明：”。
声明人须在伪证罪处罚约束下签名，声明据其所知内容真实、准确，并确认明知故意就重要事实作出虚假声明属于犯罪。如果声明人以指印（X）代签，两名认识该声明人的见证人也必须签名并填写地址。
FileIt会从你的文档库预填索赔人的姓名，检查声明是否能放入页面，并将其打印到社会保障局自己的PDF（06-2022版）上，包括带重音符号的姓名。完成后的表格会保存到该人的文档库文件夹中。签名栏要求用墨水填写，因此你需要打印表格、签名，然后亲自交给社会保障局。
- 由谁填写
- 索赔人，或其他了解事实的人，例如亲属、邻居或雇主。
- 页数
- 2页：先是声明，然后是签名、地址和见证人信息。
- 签名
- 须在伪证罪处罚约束下用墨水签名；只有以指印（X）代签时才需要两名见证人。
- 地址
- 表格不会打印地址；应交给负责处理该索赔的社会保障局办公室。
- 版本
- SSA-795表格（06-2022）UF，OMB编号0960-0045；停止使用之前的版本
谁需要填写 Form SSA-795？
- 社会保障局要求以书面形式解释某件事情的索赔人。
- 被要求确认某人索赔事实的亲属、邻居、房东或雇主。
- 需要说明居住安排、支持情况或其他情形的SSI索赔人和领取人。
何时使用 Form SSA-795
- 社会保障局要求你就索赔中的某项事实提交书面签名声明时。
- 你希望为社会保障索赔正式记录自己对某项事实的陈述时。
- 如需记录披露，请使用SSA-3288表格；如需医疗信息披露，请使用SSA-827表格。
开始前需要准备什么
- 工薪收入者、自雇人士或SSI索赔人的姓名和社会保障号码。
- 如果由其他人作出声明，还需提供该人的姓名及其与索赔人的关系。
- 需要陈述的事实；如有必要，还应准备相关日期、地点和金额。
- 签名人的邮寄地址、城市、州、ZIP代码和电话号码。
Form SSA-795 的内容
2022 版本共 2 页。 FileIt 要求填写 4 个部分：
- Whose claim, and who is making the statementPerson making the statement
- StatementPerson making the statement
- Signature of person making statementPerson making the statement
- Witnesses (only if signed by mark)Person making the statement
分步填写 Form SSA-795
1 索赔属于谁
工薪收入者、自雇人士或SSI索赔人的姓名和社会保障号码。
2 谁在作出声明
仅在声明人不是索赔人时填写：声明人的姓名及其与索赔人的关系。
3 声明内容
在“兹证明：”之后填写事实。如果内容无法放入页面，FileIt会提醒你。
4 签名和联系方式
用墨水签名，填写日期，并添加电话号码和邮寄地址。只有以指印代签时，才需要见证人签名。
需要避免的常见错误
- 遗漏索赔人的社会保障号码，导致SSA无法匹配该声明。
- 填写意见或道听途说的信息，而不是你本人了解的事实。
- 当你不是索赔人时，忘记填写自己的姓名和与索赔人的关系。
- 用铅笔签名或输入电子签名：表格要求用墨水填写。
填写后
打印表格并用墨水签名。
将表格连同其中提及的任何文件交给或寄给负责处理该索赔的社会保障局办公室。
保留一份副本。FileIt会将PDF存入该人的文档库文件夹。
使用 FileIt 在线填写 Form SSA-795
- 选择人员。从 People 中选择某人，FileIt 会填入其姓名、出生日期、地址及其他已知信息。
- 回答通俗易懂的问题。一次填写表格的一个部分，每道问题旁都有官方帮助文本——共 13 个字段。您的回答会自动保存。
- 查看实时预览。查看您的回答如何显示在真实的 Social Security Administration (SSA) 表格上，并让 FileIt 完成工作表计算。
- 生成官方 PDF。FileIt 会将您的回答填入机构自己的 PDF，并将其存入您保险库中该人员的文件夹。
FileIt 负责填写表格——不会代您归档或提交任何内容。请按照表格说明中规定的方式，将填写完成的表格交给索取方。
立即开始 Form SSA-795 — 免费Form SSA-795：常见问题
SSA-795表格用于什么？
这是一个通用声明表格，用于由索赔人或其他人员以书面形式向社会保障局（Social Security）提供与索赔有关的信息，并在伪证罪处罚约束下签名。
其他人可以代索赔人填写吗？
可以。如果声明人不是索赔人，表格有专门栏位填写声明人的姓名及其与索赔人的关系。
我需要见证人吗？
只有在以指印（X）代签时需要。此时，两名认识该声明人的见证人必须签名并填写完整地址。
我可以电子签名吗？
不可以。签名栏要求用墨水填写。
如果我需要更多空间怎么办？
声明栏占一整页。FileIt会检查你的文字是否放得下；如果放不下，请精简内容或附上一页单独签名的纸张。
官方来源
- 由 Social Security Administration (SSA) 发布的空白表格（PDF）： https://www.ssa.gov/forms/ssa-795.pdf
- 官方说明和指南： https://www.ssa.gov/forms/ssa-795.pdf
- 本页显示的版本：Form SSA-795 (06-2022) UF (OMB No. 0960-0045); discontinue prior editions（检查于 2026-10-01）。
FileIt 与 Social Security Administration (SSA) 或任何政府机构没有关联，也未获其认可。本页仅以一般性语言介绍该表格，不构成法律、税务或移民建议。请务必阅读官方说明，并确认您使用的是接收方认可的版本。 页面最后审核于 2026-10-01。