Social Security Administration (SSA) Edisi Form SSA-795 (06-2022) UF (OMB No. 0960-0045); discontinue prior editions 2 halaman

Borang SSA-795 — Pernyataan Penuntut atau Orang Lain

Borang kosong Keselamatan Sosial untuk menulis fakta tentang tuntutan, di bawah penalti sumpah palsu.

Isi Form SSA-795 dalam talian Lihat borang Percuma untuk semua pelan FileIt
Form SSA-795 · Pernyataan Penuntut atau Orang Lain (Statement of Claimant or Other Person)
Borang rasmi Social Security Administration (SSA), edisi Form SSA-795 (06-2022) UF (OMB No. 0960-0045); discontinue prior editions — kosong
Halaman 1 daripada 2
Form SSA-795 (2022) Pernyataan Penuntut atau Orang Lain (Statement of Claimant or Other Person) — halaman 1 daripada 2
Halaman 1 daripada 2
Form SSA-795 (2022) Pernyataan Penuntut atau Orang Lain (Statement of Claimant or Other Person) — halaman 2 daripada 2
Halaman 2 daripada 2
Isi borang ini dalam talian PDF kosong daripada Social Security Administration (SSA)

Apakah Form SSA-795?

Borang SSA-795 ialah pernyataan untuk pelbagai tujuan bagi Pentadbiran Keselamatan Sosial (Social Security Administration). Borang ini menyediakan ruang untuk nama dan nombor Keselamatan Sosial pekerja bergaji, orang bekerja sendiri atau penuntut SSI, nama dan hubungan orang yang membuat pernyataan jika bukan penuntut, kemudian satu halaman penuh yang bermula dengan “Dengan memahami bahawa pernyataan ini adalah untuk kegunaan Pentadbiran Keselamatan Sosial, dengan ini saya mengesahkan bahawa -”.

Orang yang membuat pernyataan menandatanganinya di bawah penalti sumpah palsu, mengisytiharkan bahawa pernyataan itu benar dan tepat berdasarkan pengetahuannya, serta mengakui bahawa memberikan pernyataan palsu tentang fakta material dengan sengaja ialah suatu jenayah. Jika dia menandatangani dengan tanda (X), dua orang saksi yang mengenalinya perlu menandatangani dan memberikan alamat mereka.

FileIt mengisi awal nama penuntut daripada peti besi anda, menyemak bahawa pernyataan itu muat pada halaman, dan mencetaknya pada PDF rasmi SSA sendiri (edisi 06-2022), termasuk nama dengan tanda aksen. Borang yang telah siap disimpan dalam folder peti besi orang tersebut. Ruang tandatangan menyatakan supaya menulis dengan dakwat, jadi anda mencetaknya, menandatangani dan menyerahkannya sendiri kepada Keselamatan Sosial.

Siapa yang menulisnya
Penuntut atau orang lain yang mengetahui fakta tersebut, seperti saudara, jiran atau majikan.
Halaman
2: pernyataan, kemudian tandatangan, alamat dan saksi.
Tandatangan
Dengan dakwat, di bawah penalti sumpah palsu; dua orang saksi hanya diperlukan jika ditandatangani dengan tanda (X).
Alamat
Borang ini tidak mencetak alamat; ia diserahkan kepada pejabat Keselamatan Sosial yang mengendalikan tuntutan tersebut.
Edisi
Borang SSA-795 (06-2022) UF, No. OMB 0960-0045; hentikan penggunaan edisi terdahulu

Siapa yang perlu mengisi Form SSA-795?

  • Penuntut yang diminta oleh Keselamatan Sosial untuk menjelaskan sesuatu secara bertulis.
  • Saudara, jiran, tuan tanah atau majikan yang diminta mengesahkan fakta tentang tuntutan seseorang.
  • Penuntut dan penerima SSI yang menjelaskan aturan tempat tinggal, sokongan atau keadaan lain.

Bila hendak menggunakan Form SSA-795

  • Apabila Keselamatan Sosial meminta pernyataan bertulis dan bertandatangan tentang sesuatu fakta dalam tuntutan.
  • Apabila anda mahu merekodkan keterangan anda sendiri tentang sesuatu fakta untuk tuntutan Keselamatan Sosial.
  • Untuk pelepasan rekod, gunakan Borang SSA-3288, dan untuk pelepasan rekod perubatan, gunakan Borang SSA-827.

Perkara yang diperlukan sebelum bermula

  • Nama dan nombor Keselamatan Sosial pekerja bergaji, orang bekerja sendiri atau penuntut SSI.
  • Jika orang lain membuat pernyataan, nama dan hubungannya dengan penuntut.
  • Fakta yang hendak dinyatakan, termasuk tarikh, tempat dan jumlah jika berkaitan.
  • Alamat surat-menyurat, bandar, negeri, kod ZIP dan nombor telefon penandatangan.

Kandungan Form SSA-795

Edisi 2022 mempunyai 2 halaman. FileIt meminta maklumat ini dalam 4 bahagian:

  1. Whose claim, and who is making the statementPerson making the statement
  2. StatementPerson making the statement
  3. Signature of person making statementPerson making the statement
  4. Witnesses (only if signed by mark)Person making the statement

Cara mengisi Form SSA-795, langkah demi langkah

1 Tuntutan siapa

Nama dan nombor Keselamatan Sosial pekerja bergaji, orang bekerja sendiri atau penuntut SSI.

2 Siapa yang membuat pernyataan

Hanya jika orang itu bukan penuntut: nama dan hubungannya.

3 Pernyataan

Selepas “Dengan ini saya mengesahkan bahawa -”, tuliskan fakta tersebut. FileIt akan memberi amaran jika teks tidak muat pada halaman.

4 Tandatangan dan maklumat untuk dihubungi

Tandatangani dengan dakwat, masukkan tarikh, serta nombor telefon dan alamat surat-menyurat. Saksi hanya menandatangani jika pernyataan itu ditandatangani dengan tanda.

Kesilapan biasa yang perlu dielakkan

  • Tidak memasukkan nombor Keselamatan Sosial penuntut, menyebabkan SSA tidak dapat memadankan pernyataan tersebut.
  • Menulis pendapat atau maklumat daripada orang lain dan bukannya fakta yang anda ketahui.
  • Terlupa memberikan nama dan hubungan anda apabila anda bukan penuntut.
  • Menandatangani dengan pensel atau menaip tandatangan; borang menyatakan supaya menulis dengan dakwat.

Selepas mengisinya

Cetak borang dan tandatanganinya dengan dakwat.

Serahkan atau hantarkan kepada pejabat Keselamatan Sosial yang mengendalikan tuntutan tersebut, bersama-sama apa-apa dokumen yang dirujuk.

Simpan satu salinan. FileIt menyimpan PDF tersebut dalam folder peti besi orang berkenaan.

Isi Form SSA-795 dalam talian dengan FileIt

  1. Pilih orangnya. Pilih seseorang daripada People dan FileIt akan mengisi nama, tarikh lahir, alamat serta maklumat lain yang telah diketahui.
  2. Jawab soalan dalam bahasa mudah. Isi satu bahagian borang pada satu-satu masa, dengan teks bantuan rasmi di sebelah setiap soalan — 13 medan kesemuanya. Jawapan anda disimpan semasa anda mengisinya.
  3. Semak pratonton langsung. Lihat jawapan anda muncul pada borang Social Security Administration (SSA) sebenar dan biarkan FileIt membuat pengiraan lembaran kerja.
  4. Jana PDF rasmi. FileIt mencetak jawapan anda ke dalam PDF agensi itu sendiri dan menyimpannya dalam folder orang tersebut di peti besi anda.

FileIt mengisi borang — ia tidak pernah memfailkan atau menyerahkan apa-apa untuk anda. Serahkan borang yang lengkap kepada pihak yang memintanya, mengikut arahan borang.

Mulakan Form SSA-795 sekarang — percuma

Form SSA-795: soalan lazim

Untuk apa Borang SSA-795 digunakan?

Ini ialah borang pernyataan umum untuk memberikan maklumat bertulis tentang tuntutan kepada Keselamatan Sosial, yang ditandatangani di bawah penalti sumpah palsu oleh penuntut atau orang lain.

Bolehkah orang lain mengisinya untuk penuntut?

Ya. Borang ini mempunyai ruang untuk nama orang yang membuat pernyataan, jika bukan penuntut, serta hubungannya dengan penuntut.

Adakah saya memerlukan saksi?

Hanya jika pernyataan itu ditandatangani dengan tanda (X). Dalam keadaan itu, dua orang saksi yang mengenali orang tersebut perlu menandatangani dan memberikan alamat penuh mereka.

Bolehkah saya menandatanganinya secara elektronik?

Tidak. Ruang tandatangan menyatakan supaya menulis dengan dakwat.

Bagaimana jika saya memerlukan lebih banyak ruang?

Kotak pernyataan menyediakan satu halaman penuh. FileIt menyemak sama ada teks anda muat; jika tidak, pendekkan teks itu atau lampirkan helaian berasingan yang ditandatangani.

Sumber rasmi

FileIt tidak berafiliasi dengan atau disokong oleh Social Security Administration (SSA) atau mana-mana kerajaan. Halaman ini menerangkan borang secara umum dan bukan nasihat undang-undang, cukai atau imigresen. Sentiasa baca arahan rasmi dan pastikan anda menggunakan edisi yang diterima oleh penerima. Halaman terakhir disemak pada 2026-10-01.

Isi Form SSA-795 dalam talian