النموذج SSA-795 — إفادة المطالب أو شخص آخر

ما هو Form SSA-795؟

النموذج SSA-795 هو إفادة عامة مخصصة لإدارة الضمان الاجتماعي (Social Security Administration). ويتسع لاسم ورقم الضمان الاجتماعي لمكتسب الأجر أو الشخص الذي يعمل لحسابه الخاص أو مطالب دخل الضمان التكميلي (SSI)، واسم الشخص الذي يقدّم الإفادة وصلته به إذا كان شخصًا آخر، ثم صفحة كاملة تبدأ بعبارة «مع إدراكي أن هذه الإفادة مخصصة لاستخدام إدارة الضمان الاجتماعي، فإنني أقر بموجب هذا بأن -» (Understanding that this statement is for the use of the Social Security Administration, I hereby certify that -).

يوقّع محرر الإفادة تحت طائلة عقوبة الحنث باليمين، معلنًا أنها صحيحة ودقيقة حسب أفضل ما لديه من معرفة، ومقرًا بأن تقديم إفادة كاذبة عن واقعة جوهرية مع العلم بذلك يُعد جريمة. وإذا وقّع بعلامة (X)، يوقّع شاهدان يعرفانه ويقدمان عنوانيهما.

يملأ FileIt اسم المطالب مسبقًا من خزنتك، ويتحقق من أن الإفادة تتسع للصفحة، ويطبعها على ملف PDF الخاص بـ SSA نفسه (إصدار 06-2022)، بما في ذلك الأسماء التي تحتوي على علامات تشكيل. ويحفظ النموذج المكتمل في مجلد خزنة الشخص. ويطلب سطر التوقيع الكتابة بالحبر، لذلك تطبعه وتوقّعه وتسلّمه إلى الضمان الاجتماعي بنفسك.

من يحتاج إلى تعبئة Form SSA-795؟

• المطالبون الذين طلب منهم الضمان الاجتماعي تقديم توضيح خطي.
• الأقارب أو الجيران أو المؤجرون أو أصحاب العمل الذين طُلب منهم تأكيد وقائع تتعلق بمطالبة شخص ما.
• مطالبو دخل الضمان التكميلي (SSI) والمستفيدون منه الذين يوضحون ترتيبات السكن أو الدعم أو ظروفًا أخرى.

متى يُستخدم Form SSA-795

• عندما يطلب الضمان الاجتماعي إفادة خطية موقعة بشأن واقعة في مطالبة.
• عندما تريد تسجيل روايتك الخاصة لواقعة تتعلق بمطالبة لدى الضمان الاجتماعي.
• للحصول على تفويض بالإفصاح عن السجلات، استخدم النموذج SSA-3288، وللتفويض الطبي استخدم النموذج SSA-827.

ما تحتاج إليه قبل البدء

• اسم ورقم الضمان الاجتماعي لمكتسب الأجر أو الشخص الذي يعمل لحسابه الخاص أو مطالب دخل الضمان التكميلي (SSI).
• إذا كان شخص آخر يقدّم الإفادة، فاسمه وصلته بالمطالب.
• الوقائع المراد ذكرها، مع التواريخ والأماكن والمبالغ حيثما تكون مهمة.
• العنوان البريدي للموِّقع، والمدينة والولاية والرمز البريدي ورقم الهاتف.

محتويات Form SSA-795

يتكون إصدار 2022 من 2 صفحات. يطلب FileIt تعبئته في 4 أجزاء:

1. Whose claim, and who is making the statementPerson making the statement
2. StatementPerson making the statement
3. Signature of person making statementPerson making the statement
4. Witnesses (only if signed by mark)Person making the statement

طريقة تعبئة Form SSA-795 خطوة بخطوة

1 صاحب المطالبة

اسم ورقم الضمان الاجتماعي لمكتسب الأجر أو الشخص الذي يعمل لحسابه الخاص أو مطالب دخل الضمان التكميلي (SSI).

2 من يقدّم الإفادة

فقط إذا كان شخصًا غير المطالب: اسمه وصلته بالمطالب.

3 الإفادة

بعد عبارة «أقر بموجب هذا بأن -»، اكتب الوقائع. ينبهك FileIt إذا لم تتسع للصفحة.

4 التوقيع وبيانات الاتصال

وقّع بالحبر، واكتب التاريخ، وأضف رقم الهاتف والعنوان البريدي. ولا يوقّع الشهود إلا إذا وُقّعت الإفادة بعلامة.

أخطاء شائعة يجب تجنبها

• إغفال رقم الضمان الاجتماعي للمطالب، بحيث لا تتمكن SSA من مطابقة الإفادة.
• كتابة الآراء أو المعلومات المنقولة عن الآخرين بدلًا من الوقائع التي تعرفها.
• نسيان ذكر اسمك وصلتك بالمطالب عندما لا تكون أنت المطالب.
• التوقيع بالقلم الرصاص أو كتابة التوقيع بالحاسوب: فالنموذج يطلب الكتابة بالحبر.

بعد تعبئته

اطبع النموذج ووقّعه بالحبر.

سلّمه أو أرسله إلى مكتب الضمان الاجتماعي الذي يتولى معالجة المطالبة، مع أي مستندات يشير إليها.

احتفظ بنسخة. يحفظ FileIt ملف PDF في مجلد خزنة الشخص.

Form SSA-795: الأسئلة الشائعة

المصادر الرسمية

• النموذج الفارغ (PDF)، المنشور من Social Security Administration (SSA): https://www.ssa.gov/forms/ssa-795.pdf
• التعليمات والإرشادات الرسمية: https://www.ssa.gov/forms/ssa-795.pdf
• الإصدار المعروض في هذه الصفحة: Form SSA-795 (06-2022) UF (OMB No. 0960-0045); discontinue prior editions (تم التحقق منه في 2026-10-01).

لا يرتبط FileIt بـ Social Security Administration (SSA) أو بأي حكومة، ولا يحظى بتأييدها. تشرح هذه الصفحة النموذج بعبارات عامة، ولا تُعد نصيحة قانونية أو ضريبية أو متعلقة بالهجرة. اقرأ دائمًا التعليمات الرسمية، وتحقق من استخدامك للإصدار الذي يقبله المستلم. آخر مراجعة للصفحة: 2026-10-01.

نماذج ذات صلة

جميع نماذج الولايات المتحدة · كل نموذج يستطيع FileIt تعبئته