النموذج SSA-3288 — الموافقة على الإفصاح عن المعلومات (Consent for Release of Information)

ما هو Form SSA-3288؟

النموذج SSA-3288 هو الطريقة التي تفوّض بها إدارة الضمان الاجتماعي (Social Security Administration) بتقديم معلومات أو سجلات تخصك إلى شخص أو جهة، مثل طبيب أو شركة تأمين أو محامٍ. ويمكن للوالد أو الوصي القانوني استخدامه أيضًا للسجلات غير الطبية الخاصة بقاصر، كما يمكن للوصي القانوني استخدامه لبالغ فاقد الأهلية القانونية، مع تقديم ما يثبت صلة القرابة أو العلاقة القانونية.

تسمي ما يصل إلى ثلاثة مستلمين، وتذكر سبب رغبتك في الإفصاح عن المعلومات، وتحدّد بالضبط ما يجب الإفصاح عنه: التحقق من رقم الضمان الاجتماعي، أو مبالغ المزايا الحالية أو مبالغ SSI، أو مبالغ دفعات المزايا أو SSI والاستحقاق لبرنامج Medicare خلال فترة زمنية، أو السجلات الطبية، أو سجلات أخرى محددة. لن تقبل إدارة الضمان الاجتماعي طلبًا للحصول على «أي سجلات وجميع السجلات» أو «الملف بالكامل»، ولن تفصح عن سجلات من دون تحديد الفترات الزمنية عندما يطلب النموذج ذلك. تكون الموافقة للاستخدام مرة واحدة ما لم تذكر خلاف ذلك، وتظل سارية لمدة سنة واحدة من تاريخ توقيعك (90 يومًا إذا كانت تشمل سجلات طبية).

يملأ FileIt مسبقًا اسمك وتاريخ ميلادك من خزنتك، ويوزّع سببك على سطري النموذج، ويتحقق من قواعد النموذج، ويطبع كل شيء على ملف PDF الأصلي الخاص بإدارة الضمان الاجتماعي (إصدار 04-2026). ويحفظ النموذج المكتمل في مجلدك داخل الخزنة. توقّعه بخط اليد وترسله أو تحضره بنفسك إلى مكتب الضمان الاجتماعي المحلي.

من يحتاج إلى تعبئة Form SSA-3288؟

• الأشخاص الذين يحتاج محاميهم أو شركة التأمين أو جهة الإقراض التابعة لهم إلى إثبات مزايا الضمان الاجتماعي أو الاستحقاق لبرنامج Medicare مباشرةً من إدارة الضمان الاجتماعي.
• مطالبو مزايا العجز الذين تحتاج شركة تأمين العجز طويل الأجل التابعة لهم إلى سجلات إدارة الضمان الاجتماعي.
• الوالدون والأوصياء الذين يفصحون عن السجلات غير الطبية لقاصر أو سجلات بالغ فاقد الأهلية.

متى يُستخدم Form SSA-3288

• عندما يحتاج طرف ثالث إلى معلومات أو سجلات عنك من إدارة الضمان الاجتماعي ويطلب موافقتك الخطية.
• ليس للسجلات الطبية الخاصة بطفل قاصر: يذكر النموذج ضرورة التواصل مع مكتب محلي أو الرقم المجاني لإدارة الضمان الاجتماعي بدلًا من ذلك.
• ليس لتفاصيل سجل الدخل أو تاريخ العمل: استخدم النموذج SSA-7050-F4.
• بالنسبة إلى خطاب التحقق من مزاياك أو بيان الضمان الاجتماعي الخاص بك، يذكر النموذج أنه يمكنك استخدام حساب my Social Security بدلًا من ذلك.

ما تحتاج إليه قبل البدء

• الاسم الكامل وتاريخ الميلاد ورقم الضمان الاجتماعي الكامل للشخص الذي تخصه السجلات.
• اسم كل مستلم وعنوانه (ورقم الهاتف اختياري).
• سبب الإفصاح، والمعلومات المحددة والفترات الزمنية التي تريد الإفصاح عنها.
• ما يثبت صلة القرابة أو العلاقة القانونية إذا كنت توقّع نيابةً عن قاصر أو بالغ فاقد الأهلية.

محتويات Form SSA-3288

يتكون إصدار 2026 من 3 صفحات. يطلب FileIt تعبئته في 5 أجزاء:

1. Subject of the recordSubject of the record (or parent / guardian)
2. Who SSA may release it to, and whySubject of the record (or parent / guardian)
3. Information to releaseSubject of the record (or parent / guardian)
4. Signature, address and phoneSubject of the record (or parent / guardian)
5. Witnesses (only if signed by mark)Subject of the record (or parent / guardian)

طريقة تعبئة Form SSA-3288 خطوة بخطوة

1 موضوع السجل

الاسم الكامل وتاريخ الميلاد ورقم الضمان الاجتماعي الكامل. جميع الحقول المعلّمة بنجمة إلزامية، وإلا فلن تقبل إدارة الضمان الاجتماعي النموذج.

2 المستلمون

اسم كل شخص أو جهة وعنوانه/عنوانها ممن ينبغي لإدارة الضمان الاجتماعي الإفصاح لهم عن المعلومات.

3 السبب

سبب رغبتك في الإفصاح عن المعلومات، مثل التقاضي أو التحقيق أو تحديد الأهلية للحصول على المزايا. يوضح الوالد أو الوصي كيف يخدم الإفصاح مصلحة الشخص الفضلى.

4 ما يجب الإفصاح عنه

حدّد عنصرًا واحدًا على الأقل من العناصر 1 إلى 9، وأضف الفترات الزمنية للعناصر 4 إلى 7. لا تحدّد العنصرين 7 و8 معًا. بالنسبة إلى العنصر 9، سمِّ السجلات المحددة، مثل إشعارات منح المزايا أو رفضها، أو طلبات المزايا أو الطعون.

5 التوقيع

وقّع واكتب التاريخ أسفل الإقرار، وأضف عنوانك ورقم هاتفك. ويذكر الممثل صلته بالشخص. وإذا وقّعت بعلامة (X)، فيجب أن يوقّع شاهدان يعرفانك وأن يقدّما عنوانيهما.

أخطاء شائعة يجب تجنبها

• ترك حقل معلّم بنجمة فارغًا، ما يعني أن إدارة الضمان الاجتماعي لن تقبل النموذج.
• طلب «أي سجلات وجميع السجلات» أو «الملف بالكامل».
• تحديد عنصر خاص بفترة زمنية من دون كتابة التواريخ.
• تحديد كل من 7 (السجلات الطبية لفترة) و8 (السجلات الطبية الكاملة).
• استخدامه للسجلات الطبية لقاصر أو لتاريخ الدخل التفصيلي، إذ يتطلب ذلك مسارًا مختلفًا.
• الانتظار فترة طويلة: فالموافقة التي تشمل سجلات طبية تظل سارية لمدة 90 يومًا فقط.

بعد تعبئته

اطبع النموذج، ووقّعه واكتب التاريخ عليه بخط اليد.

أرسله أو أحضره إلى مكتب الخدمة المحلي التابع لموضوع السجل. وتشير التعليمات إلى محدد مواقع مكاتب إدارة الضمان الاجتماعي على https://secure.ssa.gov/ICON/main.jsp للعثور على المكتب حسب الرمز البريدي.

أرفق ما يثبت صلة القرابة أو العلاقة القانونية إذا لم تكن أنت موضوع السجل. يحتفظ FileIt بنسخة في مجلد الشخص داخل الخزنة.

Form SSA-3288: الأسئلة الشائعة

المصادر الرسمية

• النموذج الفارغ (PDF)، المنشور من Social Security Administration (SSA): https://www.ssa.gov/forms/ssa-3288.pdf
• التعليمات والإرشادات الرسمية: https://www.ssa.gov/forms/ssa-3288.pdf
• الإصدار المعروض في هذه الصفحة: Form SSA-3288 (04-2026) UF (OMB No. 0960-0566); discontinue prior editions (تم التحقق منه في 2026-10-01).

لا يرتبط FileIt بـ Social Security Administration (SSA) أو بأي حكومة، ولا يحظى بتأييدها. تشرح هذه الصفحة النموذج بعبارات عامة، ولا تُعد نصيحة قانونية أو ضريبية أو متعلقة بالهجرة. اقرأ دائمًا التعليمات الرسمية، وتحقق من استخدامك للإصدار الذي يقبله المستلم. آخر مراجعة للصفحة: 2026-10-01.

نماذج ذات صلة

جميع نماذج الولايات المتحدة · كل نموذج يستطيع FileIt تعبئته