Formulaire SSA-3288 : consentement à la divulgation

Qu’est-ce que Form SSA-3288 ?

Le formulaire SSA-3288 permet d’autoriser la Social Security Administration (Administration de la sécurité sociale) à communiquer des informations ou des dossiers vous concernant à une personne ou une organisation, par exemple un médecin, une compagnie d’assurance ou un avocat. Un parent ou tuteur légal peut également l’utiliser pour les dossiers non médicaux d’un mineur, et un tuteur légal pour un adulte juridiquement incapable, avec justificatif du lien concerné.

Vous désignez jusqu’à trois destinataires, indiquez pourquoi vous souhaitez la divulgation et cochez précisément les éléments à communiquer : vérification de votre numéro de sécurité sociale, montants actuels de vos prestations ou du SSI, montants des versements de prestations ou du SSI et droits à Medicare pour une période donnée, dossiers médicaux ou autres dossiers précis. La SSA n’acceptera pas une demande portant sur « tous les dossiers quels qu’ils soient » ou « l’intégralité du dossier », et ne communiquera pas de dossiers sans périodes précises lorsque le formulaire les exige. Le consentement est valable pour une seule utilisation, sauf indication contraire de votre part, et pendant un an à compter de sa signature (90 jours s’il comprend des dossiers médicaux).

FileIt préremplit votre nom et votre date de naissance à partir de votre coffre-fort, répartit votre motif sur les deux lignes du formulaire, vérifie les règles applicables et imprime toutes les informations sur le PDF officiel de la SSA (édition 04-2026). Le formulaire rempli est enregistré dans le dossier de votre coffre-fort. Vous le signez à la main, puis l’envoyez ou le remettez vous-même à votre bureau local de la Sécurité sociale.

Qui signe: La personne concernée par les dossiers, le parent ou tuteur légal d’un mineur, ou le tuteur légal d’un adulte juridiquement incapable.
Durée de validité: Une seule utilisation, pendant un an à compter de la signature (90 jours si des dossiers médicaux sont inclus).
À envoyer à: Au bureau local de la Sécurité sociale de la personne concernée par le dossier, par courrier ou en personne.
Frais: La SSA peut facturer des frais lorsque la demande concerne un objectif sans rapport avec ses programmes.
Édition: Formulaire SSA-3288 (04-2026) UF, n° OMB 0960-0566 ; ne plus utiliser les éditions précédentes

Qui doit remplir Form SSA-3288 ?

Les personnes dont l’avocat, l’assureur ou le prêteur a besoin d’une preuve des prestations de la Sécurité sociale ou des droits à Medicare directement auprès de la SSA.
Les demandeurs de prestations d’invalidité dont l’assureur invalidité longue durée a besoin des dossiers de la SSA.
Les parents et tuteurs qui communiquent les dossiers non médicaux d’un mineur ou les dossiers d’un adulte incapable.

Quand utiliser Form SSA-3288

Lorsqu’un tiers a besoin d’informations ou de dossiers vous concernant auprès de la SSA et vous demande votre consentement écrit.
Pas pour les dossiers médicaux d’un enfant mineur : le formulaire indique de contacter un bureau local ou le numéro gratuit de la SSA à la place.
Pas pour l’historique détaillé des revenus ou de l’emploi : utilisez le formulaire SSA-7050-F4.
Pour obtenir votre propre lettre de vérification des prestations ou votre relevé de la Sécurité sociale, le formulaire indique que vous pouvez utiliser un compte my Social Security à la place.

Ce qu’il vous faut avant de commencer

Le nom complet, la date de naissance et le numéro complet de sécurité sociale de la personne concernée par les dossiers.
Le nom et l’adresse de chaque destinataire (un numéro de téléphone est facultatif).
Le motif de la divulgation, ainsi que les informations précises et les périodes que vous souhaitez faire communiquer.
Un justificatif du lien concerné si vous signez pour un mineur ou un adulte incapable.

Contenu de Form SSA-3288

L’édition 2026 comporte 3 pages. FileIt le demande en 5 parties :

Subject of the recordSubject of the record (or parent / guardian)
Who SSA may release it to, and whySubject of the record (or parent / guardian)
Information to releaseSubject of the record (or parent / guardian)
Signature, address and phoneSubject of the record (or parent / guardian)
Witnesses (only if signed by mark)Subject of the record (or parent / guardian)

Comment remplir Form SSA-3288, étape par étape

1 Personne concernée par le dossier

Nom complet, date de naissance et numéro complet de sécurité sociale. Tous les champs marqués d’un astérisque sont obligatoires, sinon la SSA n’acceptera pas le formulaire.

2 Destinataires

Le nom et l’adresse de chaque personne ou organisation à qui la SSA doit communiquer les informations.

3 Motif

La raison pour laquelle vous souhaitez la divulgation, par exemple un litige, une enquête ou la détermination de l’admissibilité à des prestations. Un parent ou un tuteur explique en quoi la divulgation sert au mieux les intérêts de la personne.

4 Éléments à communiquer

Cochez au moins un élément parmi les éléments 1 à 9 et ajoutez les périodes pour les éléments 4 à 7. Ne cochez pas à la fois les éléments 7 et 8. Pour l’élément 9, indiquez les dossiers précis, tels que les avis d’attribution ou de refus, les demandes de prestations ou les recours.

5 Signature

Signez et datez la déclaration, puis ajoutez votre adresse et votre numéro de téléphone. Un représentant indique son lien avec la personne. Si vous signez d’une marque (X), deux témoins qui vous connaissent signent et indiquent leur adresse.

Erreurs fréquentes à éviter

Laisser un champ marqué d’un astérisque vide, ce qui signifie que la SSA n’acceptera pas le formulaire.
Demander « tous les dossiers quels qu’ils soient » ou « l’intégralité du dossier ».
Cocher un élément portant sur une période sans indiquer les dates.
Cocher à la fois l’élément 7 (dossiers médicaux pour une période) et l’élément 8 (dossiers médicaux complets).
L’utiliser pour les dossiers médicaux d’un mineur ou pour l’historique détaillé des revenus, qui nécessitent une autre procédure.
Attendre trop longtemps : un consentement qui comprend des dossiers médicaux n’est valable que 90 jours.

Après l’avoir rempli

Imprimez le formulaire, puis signez-le et datez-le à la main.

Envoyez-le ou remettez-le au bureau local compétent de la personne concernée par le dossier. Les instructions renvoient au localisateur de bureaux de la SSA à l’adresse https://secure.ssa.gov/ICON/main.jsp pour le trouver à l’aide du code postal.

Joignez un justificatif du lien concerné si vous n’êtes pas la personne visée par le dossier. FileIt conserve une copie dans le dossier du coffre-fort de cette personne.

Remplissez Form SSA-3288 en ligne avec FileIt

Choisissez la personne. Sélectionnez quelqu’un dans Personnes et FileIt renseigne son nom, sa date de naissance, son adresse et les autres informations déjà connues.
Répondez à des questions en langage clair. Une partie du formulaire à la fois, avec le texte d’aide officiel à côté de chaque question — 39 champs au total. Vos réponses sont enregistrées au fur et à mesure.
Vérifiez l’aperçu en direct. Voyez vos réponses apparaître sur le véritable formulaire Social Security Administration (SSA) et laissez FileIt effectuer les calculs des feuilles de travail.
Générez le PDF officiel. FileIt inscrit vos réponses dans le PDF de l’organisme et le classe dans le dossier de cette personne, dans votre coffre-fort.

FileIt remplit le formulaire — il ne le classe ni ne le soumet jamais pour vous. Remettez le formulaire rempli à la personne qui vous l’a demandé, comme l’indiquent ses instructions.

Commencez Form SSA-3288 maintenant — c’est gratuit

Form SSA-3288 : questions fréquentes

Pendant combien de temps le formulaire SSA-3288 est-il valable ?

Sauf indication contraire de votre part, il est valable pour une seule utilisation pendant un an à compter de la date de signature, ou 90 jours s’il comprend des dossiers médicaux.

Puis-je demander à la SSA d’envoyer l’intégralité de mon dossier ?

Non. La SSA n’acceptera pas les demandes générales portant sur « tous les dossiers quels qu’ils soient » ou sur « l’intégralité du dossier ». Vous devez préciser les informations dont vous avez besoin.

La SSA facture-t-elle des frais pour cette demande ?

Le formulaire indique que la SSA peut facturer des frais si les informations sont demandées à des fins sans rapport avec l’administration d’un programme prévu par la Social Security Act (loi sur la sécurité sociale).

Puis-je utiliser le formulaire SSA-3288 pour obtenir mon relevé de revenus ?

Non. Pour l’historique détaillé des revenus ou de l’emploi, le formulaire indique de remplir le formulaire SSA-7050-F4.

Un parent peut-il signer pour un enfant ?

Un parent biologique ou adoptif, ou un tuteur légal, peut communiquer uniquement les dossiers non médicaux du mineur avec ce formulaire, et la SSA exige un justificatif du lien concerné.

Où dois-je l’envoyer ?

Au bureau local de la Sécurité sociale de la personne concernée par le dossier, par courrier ou en personne.

Sources officielles

Formulaire vierge (PDF), publié par Social Security Administration (SSA) : https://www.ssa.gov/forms/ssa-3288.pdf
Instructions et conseils officiels : https://www.ssa.gov/forms/ssa-3288.pdf
Édition affichée sur cette page : Form SSA-3288 (04-2026) UF (OMB No. 0960-0566); discontinue prior editions (vérifiée le 2026-10-01).

FileIt n'est ni affilié à Social Security Administration (SSA) ni à aucune administration, ni approuvé par eux. Cette page présente le formulaire de manière générale et ne constitue pas un conseil juridique, fiscal ou en matière d'immigration. Lisez toujours les instructions officielles et vérifiez que vous utilisez l'édition acceptée par le destinataire. Page révisée le 2026-10-01.