Borang SSA-3288 — Persetujuan Pelepasan Maklumat

Apakah Form SSA-3288?

Borang SSA-3288 ialah cara anda membenarkan Pentadbiran Keselamatan Sosial (Social Security Administration) memberikan maklumat atau rekod tentang anda kepada seseorang atau organisasi, contohnya doktor, syarikat insurans atau peguam. Ibu bapa atau penjaga sah juga boleh menggunakannya untuk rekod bukan perubatan kanak-kanak bawah umur, manakala penjaga sah boleh menggunakannya untuk orang dewasa yang tidak berkeupayaan di sisi undang-undang, dengan bukti hubungan.

Anda menamakan sehingga tiga penerima, menyatakan sebab anda mahu maklumat itu dilepaskan, dan menandakan dengan tepat perkara yang hendak dilepaskan: pengesahan nombor Keselamatan Sosial anda, jumlah faedah atau SSI semasa, jumlah bayaran faedah atau SSI dan kelayakan Medicare bagi julat tarikh, rekod perubatan atau rekod khusus lain. SSA tidak akan menerima permintaan untuk 'sebarang dan semua rekod' atau 'keseluruhan fail', dan tidak akan mendedahkan rekod tanpa julat tarikh apabila borang memerlukannya. Persetujuan ini adalah untuk sekali penggunaan melainkan anda menyatakan sebaliknya, dan sah selama satu tahun dari tarikh anda menandatanganinya (90 hari jika termasuk rekod perubatan).

FileIt mengisi nama dan tarikh lahir anda secara awal daripada peti besi anda, membahagikan sebab anda merentasi dua baris borang, menyemak peraturan borang dan mencetak semuanya ke dalam PDF rasmi SSA sendiri (edisi 04-2026). Borang yang telah siap disimpan dalam folder peti besi anda. Anda menandatanganinya dengan tangan dan menghantar atau membawanya sendiri ke pejabat Keselamatan Sosial tempatan anda.

Siapa yang perlu mengisi Form SSA-3288?

• Orang yang peguam, penanggung insurans atau pemberi pinjaman memerlukan bukti faedah Keselamatan Sosial atau kelayakan Medicare secara langsung daripada SSA.
• Pemohon faedah hilang upaya yang penanggung insurans hilang upaya jangka panjangnya memerlukan rekod SSA.
• Ibu bapa dan penjaga yang melepaskan rekod bukan perubatan kanak-kanak bawah umur atau rekod orang dewasa yang tidak berkeupayaan.

Bila hendak menggunakan Form SSA-3288

• Apabila pihak ketiga memerlukan maklumat atau rekod daripada SSA tentang anda dan meminta persetujuan bertulis anda.
• Bukan untuk rekod perubatan kanak-kanak bawah umur: borang ini menyatakan supaya anda menghubungi pejabat tempatan atau nombor bebas tol SSA.
• Bukan untuk sejarah pendapatan atau pekerjaan terperinci: gunakan Borang SSA-7050-F4.
• Untuk surat pengesahan faedah anda sendiri atau Penyata Keselamatan Sosial, borang ini menyatakan bahawa anda boleh menggunakan akaun my Social Security sebagai gantinya.

Perkara yang diperlukan sebelum bermula

• Nama penuh, tarikh lahir dan nombor Keselamatan Sosial penuh orang yang rekodnya berkenaan.
• Nama dan alamat setiap penerima (nombor telefon adalah pilihan).
• Sebab pelepasan, serta maklumat khusus dan julat tarikh yang anda mahu dilepaskan.
• Bukti hubungan jika anda menandatangani untuk kanak-kanak bawah umur atau orang dewasa yang tidak berkeupayaan.

Kandungan Form SSA-3288

Edisi 2026 mempunyai 3 halaman. FileIt meminta maklumat ini dalam 5 bahagian:

1. Subject of the recordSubject of the record (or parent / guardian)
2. Who SSA may release it to, and whySubject of the record (or parent / guardian)
3. Information to releaseSubject of the record (or parent / guardian)
4. Signature, address and phoneSubject of the record (or parent / guardian)
5. Witnesses (only if signed by mark)Subject of the record (or parent / guardian)

Cara mengisi Form SSA-3288, langkah demi langkah

1 Subjek rekod

Nama penuh, tarikh lahir dan nombor Keselamatan Sosial penuh. Semua medan bertanda bintang wajib diisi, jika tidak SSA tidak akan menerima borang ini.

2 Penerima

Nama dan alamat setiap orang atau organisasi yang patut menerima maklumat daripada SSA.

3 Sebab

Sebab anda mahu maklumat itu dilepaskan, contohnya litigasi, penyiasatan atau penentuan kelayakan untuk faedah. Ibu bapa atau penjaga menerangkan bagaimana pelepasan itu adalah demi kepentingan terbaik orang tersebut.

4 Perkara yang hendak dilepaskan

Tandakan sekurang-kurangnya satu daripada perkara 1 hingga 9 dan tambahkan julat tarikh untuk perkara 4 hingga 7. Jangan tandakan kedua-dua 7 dan 8. Untuk perkara 9, namakan rekod khusus, seperti notis kelulusan atau penolakan, permohonan faedah atau rayuan.

5 Tandatangan

Tandatangani dan tarikhkan di bawah pengakuan, kemudian tambahkan alamat dan nombor telefon anda. Wakil perlu menyatakan hubungannya. Jika anda menandatangani dengan tanda (X), dua orang saksi yang mengenali anda perlu menandatangani dan memberikan alamat mereka.

Kesilapan biasa yang perlu dielakkan

• Membiarkan medan bertanda bintang kosong, yang bermakna SSA tidak akan menerima borang ini.
• Meminta 'sebarang dan semua rekod' atau 'keseluruhan fail'.
• Menandakan perkara julat tarikh tanpa menyatakan tarikh.
• Menandakan kedua-dua 7 (rekod perubatan bagi suatu tempoh) dan 8 (rekod perubatan lengkap).
• Menggunakannya untuk rekod perubatan kanak-kanak bawah umur atau sejarah pendapatan terperinci, yang memerlukan kaedah lain.
• Menunggu terlalu lama: persetujuan yang merangkumi rekod perubatan hanya sah selama 90 hari.

Selepas mengisinya

Cetak borang, kemudian tandatangani dan tarikhkan dengan tangan.

Hantar atau bawa borang itu ke pejabat perkhidmatan tempatan bagi subjek rekod. Arahan tersebut merujuk kepada pencari pejabat SSA di https://secure.ssa.gov/ICON/main.jsp untuk mencarinya mengikut kod ZIP.

Sertakan bukti hubungan jika anda bukan subjek rekod. FileIt menyimpan salinan dalam folder peti besi orang tersebut.

Form SSA-3288: soalan lazim

Sumber rasmi

• Borang kosong (PDF), diterbitkan oleh Social Security Administration (SSA): https://www.ssa.gov/forms/ssa-3288.pdf
• Arahan dan panduan rasmi: https://www.ssa.gov/forms/ssa-3288.pdf
• Edisi yang dipaparkan di halaman ini: Form SSA-3288 (04-2026) UF (OMB No. 0960-0566); discontinue prior editions (disemak pada 2026-10-01).

FileIt tidak berafiliasi dengan atau disokong oleh Social Security Administration (SSA) atau mana-mana kerajaan. Halaman ini menerangkan borang secara umum dan bukan nasihat undang-undang, cukai atau imigresen. Sentiasa baca arahan rasmi dan pastikan anda menggunakan edisi yang diterima oleh penerima. Halaman terakhir disemak pada 2026-10-01.

Borang berkaitan

Semua borang Amerika Syarikat · Setiap borang yang boleh diisi oleh FileIt