Quel est le modèle de formulaire permis d’entrée en espace confiné ?
Un permis d’entrée en espace confiné autorise des personnes à pénétrer dans un réservoir, une fosse, un regard, un silo, une chambre ou un espace similaire où l’atmosphère ou la configuration pourraient les piéger ou les asphyxier. Ce modèle identifie l’espace et l’objet de l’intervention, répertorie les dangers, confirme la consignation et la ventilation, enregistre le détecteur de gaz ainsi que les relevés avant entrée pour l’oxygène, les produits inflammables, le H2S et le CO, indique les noms des personnes autorisées à entrer, du surveillant et du responsable, et définit les dispositions de sauvetage avant la signature de l’émetteur.
Les permis d’espace confiné ne sont utiles que si chaque section est remplie avant l’entrée. Un permis papier peut être signé alors qu’il comporte des champs vides. Ce formulaire exige les relevés, le surveillant, l’équipement et le plan de sauvetage, et affiche clairement un message d’interdiction d’entrée si les relevés ne sont pas acceptables.
Il fonctionne avec l’application Forms de FileIt, incluse dans chaque compte FileIt. Le responsable de l’entrée le remplit sur le lieu d’accès depuis un téléphone ou une tablette, et chaque permis devient un PDF dans votre coffre-fort, sous le site concerné.
- Idéal pour
- Eau et eaux usées, services publics, industrie manufacturière, agriculture et entreprises de maintenance
- Rempli par
- Le responsable de l’entrée ou l’émetteur du permis
- Durée de remplissage
- Environ 10 à 15 minutes avant l’entrée, plus la clôture
- Comprend
- Liste de contrôle des dangers, matrice de consignation, relevés de gaz, plan de sauvetage, signature et clôture
Qui utilise un formulaire permis d’entrée en espace confiné ?
- Entrer dans un puits humide ou un puisard de station de pompage pour effectuer une maintenance
- Nettoyer ou inspecter l’intérieur d’un réservoir ou d’une cuve
- Travailler dans un égout, un regard ou une chambre de services publics
- Dégager un bouchon dans un silo ou une trémie
- Effectuer des travaux d’inspection dans des conduits, des tunnels ou des vides sanitaires
- Tenir un registre de chaque entrée en espace confiné sur un site
Questions de ce formulaire permis d’entrée en espace confiné
36 questions sur 5 pages · inclut signature, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement, évaluations.
1 Espace et travaux
- Numéro du permis
- Site*
- Espace confiné*
- Type d'espace* Réservoir ou cuve · Fosse, puisard ou puits humide · Regard, égout ou drain · Silo ou trémie · Conduit, tunnel ou vide sanitaire · Chambre ou galerie technique · Autre
- Objet de l'entrée / travaux à effectuer*
- Date*
- Valide à partir de*
- Valide jusqu'à*
2 Dangers et mise en sécurité
- Dangers présents ou possibles* Déficit en oxygène · Enrichissement en oxygène · Gaz ou vapeur inflammable · Gaz toxique (p. ex. H2S, CO) · Ensevelissement ou engloutissement (liquide, grain, boue) · Coincement ou parois convergentes · Machines en mouvement · Électricité · Stress thermique · Accès / sortie restreint
- Mise en sécurité et préparation* Oui · Non · S/O
- Méthode de ventilation
- Référence de consignation / mise en sécurité
3 Contrôle de l'atmosphère
- Marque et numéro de série du détecteur de gaz*
- Le détecteur a-t-il fait l'objet d'un test fonctionnel aujourd'hui ?*
- Heure du contrôle avant l'entrée*
- Contrôle effectué par*
- Oxygène (% vol)*
- Gaz inflammables (% LEL)*
- H2S (ppm)*
- CO (ppm)*
- Autres substances contrôlées et relevés
- L'atmosphère sera-t-elle surveillée en continu pendant l'entrée ?*
- Tous les relevés sont-ils dans vos limites acceptables ?*
4 Personnes et sauvetage
- Personnes autorisées à entrer*
- Surveillant (en attente) — doit rester à l'extérieur*
- Superviseur de l'entrée*
- Communication entre la personne entrante et le surveillant* Vocale / visuelle · Radio bidirectionnelle · Signaux par ligne
- Équipements d'entrée et de sauvetage sur site* Trépied et treuil · Harnais intégral et ligne de vie · Appareil respiratoire (ARA / appareils d'évacuation) · Éclairage de sécurité intrinsèque · EPI nécessaires aux travaux · Trousse de premiers secours · Extincteur
- Dispositif de sauvetage* Récupération sans entrée par le surveillant · Équipe de sauvetage formée présente sur site · Service de sauvetage externe — disponibilité confirmée
- Équipe de sauvetage / numéro d'urgence*
5 Autorisation et clôture
- Permis délivré par*
- Autorisation*
- Signature du délivreur*
- L'entrée est-elle terminée et tout le monde a-t-il quitté l'espace ?*
- Permis clôturé à* affichée uniquement si applicable
- Notes de clôture
Le formulaire permis d’entrée en espace confiné, page par page
1 Espace et travaux
Le numéro du permis, le site, l’espace lui-même et son type, l’objet de l’entrée ainsi que la date et les heures de début et de fin de validité définissent le permis.
2 Dangers et consignation
Une liste de contrôle couvre le manque ou l’enrichissement en oxygène, les gaz inflammables et toxiques, l’ensevelissement, le coincement, les machines, les risques électriques, la chaleur et l’accès restreint. Une matrice confirme que les sources d’énergie sont consignées, que les conduites sont obturées, que l’espace est vidangé et purgé, que la ventilation fonctionne, que l’entrée est protégée par une barrière et qu’un permis de travail à chaud a été délivré si nécessaire. La méthode de ventilation et une référence de consignation sont enregistrées.
3 Tests atmosphériques
La marque et le numéro de série du détecteur, la confirmation d’un test de bon fonctionnement, l’heure du test et l’identité du contrôleur sont renseignés en premier. Les relevés d’oxygène, de produits inflammables en % LEL, de H2S et de CO sont obligatoires, avec un espace prévu pour d’autres substances. Le responsable confirme si la surveillance sera continue et si les relevés se situent dans les limites acceptables — répondre non affiche un message d’interdiction d’entrée.
4 Personnes et sauvetage
Les personnes autorisées à entrer sont listées, et le surveillant ainsi que le responsable de l’entrée sont nommés. La méthode de communication, l’équipement d’entrée et de sauvetage présent sur le site, le dispositif de sauvetage — récupération sans entrée, équipe sur site ou service externe confirmé — ainsi qu’un numéro de contact pour le sauvetage complètent la page.
5 Autorisation et clôture
L’émetteur indique son nom, confirme la déclaration d’autorisation et signe. À la fin de l’entrée, une réponse affirmative demande l’heure de clôture du permis, avec des notes sur les consignations restituées ou sur tout événement survenu pendant l’entrée.
Personnalisez le modèle
- Indiquez vos propres limites atmosphériques acceptables dans le texte d’aide de chaque relevé
- Ajoutez des champs pour les relevés de contrôle périodiques pendant les entrées prolongées
- Ajoutez une liste déroulante de vos espaces soumis à permis
- Ajoutez des signatures pour chaque personne autorisée à entrer et pour le surveillant
- Envoyez chaque permis à l’adresse de votre responsable de la sécurité
- Classez les permis dans un dossier par site
Conseils pour un meilleur formulaire permis d’entrée en espace confiné
- Testez l’atmosphère en haut, au milieu et en bas de l’espace — les gaz se stratifieront
- Effectuez un test de bon fonctionnement du détecteur chaque jour où vous l’utilisez
- Le surveillant n’entre jamais pour tenter un sauvetage
- Vérifiez que les services de sauvetage externes sont effectivement disponibles avant de compter sur eux
- Maintenez la ventilation en fonctionnement pendant toute l’entrée
- Clôturez le permis dès que tout le monde est sorti et que l’espace est sécurisé
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Le permis est enregistré au format PDF, avec un titre comprenant la date, puis classé dans le dossier du coffre-fort que vous avez choisi. Vous recevez une notification et l’émetteur obtient une copie à conserver au point d’entrée.
Chaque permis apparaît dans le tableau des réponses, où vous pouvez examiner les relevés de différentes entrées et les exporter au format CSV pour les audits.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Permis d’entrée en espace confiné : questions fréquentes
Ce modèle de permis d’entrée en espace confiné est-il gratuit ?
Oui. Il est inclus dans l’application Forms avec chaque compte FileIt, y compris l’offre gratuite.
Est-il conforme à la norme OSHA 1910.146 (Occupational Safety and Health Administration) ou à d’autres réglementations sur les espaces confinés ?
FileIt ne fournit pas de conseils juridiques ni de conseils en matière de conformité. Le permis couvre les éléments courants de l’entrée en espace confiné, mais vous devez le vérifier par rapport aux réglementations qui vous concernent et l’adapter.
Les limites atmosphériques sont-elles intégrées ?
Le texte d’aide indique des valeurs couramment utilisées pour l’oxygène et les produits inflammables. Le formulaire ne bloque pas l’entrée de lui-même : le responsable confirme si les relevés respectent vos propres limites.
Puis-je enregistrer des tests de gaz répétés pendant l’entrée ?
Le modèle enregistre le test avant entrée et indique si la surveillance est continue. Ajoutez d’autres champs de relevé dans le concepteur pour les contrôles répétés à des heures précises.
Le responsable doit-il avoir un compte FileIt ?
Non. Il le remplit depuis le lien que vous partagez.
Les personnes autorisées à entrer peuvent-elles signer le permis ?
Le modèle comporte une signature de l’émetteur. Ajoutez des champs de signature pour les personnes autorisées à entrer et le surveillant dans le concepteur si nécessaire.
Puis-je tenir un registre des entrées ?
Oui. Chaque permis est répertorié dans le tableau des réponses et peut être exporté au format CSV.