技工与现场工作 36个问题 5页 填写约需 12 分钟

密闭空间进入许可证模板

在任何人进入前,记录隔离、气体检测、进入团队和救援计划。

密闭空间进入许可证(Confined Space Entry Permit)
试用看看——这就是填写者看到的内容。您输入的任何内容都不会发送或保存。
使用此模板 设计器中可更改每个问题、选项和规则。

什么是 密闭空间进入许可证(Confined Space Entry Permit) 表单模板?

密闭空间进入许可证(Confined Space Entry Permit)授权人员进入储罐、坑、检查井、筒仓、地下室或类似空间;这些空间的气体环境或结构可能使人员受困或失去行动能力。此模板会标明空间和进入目的,列出危险源,确认隔离和通风情况,记录气体检测仪信息,以及进入前的氧气、可燃气体、H2S 和 CO 读数,注明进入人员、监护人和主管,并在签发人签字前列明救援安排。

只有在进入前完成所有部分,密闭空间许可证才真正有用。纸质许可证可能在留有空白的情况下被签署。此表单要求填写检测读数、监护人、设备和救援计划;如果读数不可接受,还会显示清晰的停止提示。

它运行在 FileIt 的 Forms 应用中,每个 FileIt 账户都包含该应用。进入主管可在进入点使用手机或平板电脑填写,每份许可证都会按作业地点以 PDF 形式存入你的文档库。

适用对象
给排水和污水处理、公用事业、制造业、农业及维修承包商
填写人
进入主管或许可证签发人
完成时间
进入前约 10–15 分钟,另加收尾时间
包含内容
危险源检查表、隔离矩阵、气体读数、救援计划、签名和收尾

谁会使用 密闭空间进入许可证(Confined Space Entry Permit) 表单?

  • 进入湿井或泵站集水坑进行维修
  • 清洁或检查储罐或容器内部
  • 在下水道、检查井或公用设施地下室内作业
  • 清除筒仓或料斗内的堵塞物
  • 检查管道、隧道或爬行空间
  • 保存作业地点每次密闭空间进入的登记记录

此 密闭空间进入许可证(Confined Space Entry Permit) 表单中的问题

共 5 页,36 个问题 · 包含 签名, 条件问题, 多页, 同意复选框, 评分.

1 空间与作业

  • 许可证编号
  • 现场*
  • 有限空间*
  • 空间类型* 储罐或容器 · 坑、集水坑或湿井 · 人孔、下水道或排水沟 · 筒仓或料斗 · 管道、隧道或爬行空间 · 公用设施地下室或室 · 其他
  • 进入目的 / 要进行的作业*
  • 日期*
  • 有效起始时间*
  • 有效截止时间*

2 危险与隔离

  • 存在或可能存在的危险* 缺氧 · 富氧 · 可燃气体或蒸气 · 有毒气体(例如 H2S、CO) · 吞没(液体、谷物、污泥) · 困陷或墙壁收拢 · 移动机械 · 电气 · 热应激 · 进出受限
  • 隔离与准备* 是 · 否 · 不适用
  • 通风方式
  • 上锁 / 隔离参考编号

3 气体检测

  • 气体检测仪品牌和序列号*
  • 今天是否已对检测仪进行碰撞测试?*
  • 进入前检测时间*
  • 检测人*
  • 氧气(% vol)*
  • 可燃物(% LEL)*
  • H2S(ppm)*
  • CO(ppm)*
  • 检测的其他物质及读数
  • 进入期间是否将持续监测气体状况?*
  • 所有读数是否均在您可接受的限值内?*

4 人员与救援

  • 获授权进入人员*
  • 监护人(待命)— 必须留在外面*
  • 进入主管*
  • 进入人员与监护人之间的通信方式* 语音 / 目视 · 双向无线电 · 绳索信号
  • 现场配备的进入和救援设备* 三脚架和绞盘 · 全身式安全带和生命线 · 呼吸器(SCBA / 逃生呼吸器) · 本质安全型照明 · 作业个人防护用品 · 急救箱 · 灭火器
  • 救援安排* 由监护人实施的非进入式救援 · 经过培训的现场救援队 · 外部救援服务 — 已确认可用
  • 救援队 / 紧急联系人电话*

5 授权与结束

  • 许可证签发人*
  • 授权*
  • 签发人签名*
  • 进入作业是否已结束且所有人员均已离开该空间?*
  • 许可证关闭时间* 仅在适用时提问
  • 结束记录

密闭空间进入许可证(Confined Space Entry Permit) 表单,逐页查看

1 空间与作业

许可证编号、作业地点、空间本身及其类型、进入目的,以及日期和有效起止时间共同定义许可证。

2 危险源与隔离

检查表涵盖缺氧和富氧、可燃及有毒气体、吞没、困陷、机械、电气、高温和受限通行。矩阵确认能源已上锁挂牌、管线已加盲板、空间已排空并吹扫、通风已开启、入口已设置隔离设施;如有需要,还要确认已签发动火许可证。系统会记录通风方式和上锁挂牌参考信息。

3 气体检测

首先填写检测仪品牌和序列号、冲击测试确认、检测时间及检测人。必须填写氧气、以 % LEL 表示的可燃气体、H2S 和 CO 的读数,并可填写其他物质。主管确认是否会持续监测,以及读数是否在可接受范围内——选择“否”会显示禁止进入提示。

4 人员与救援

列出获授权进入人员,并注明监护人和进入主管。填写通信方式、现场配备的进入和救援设备,以及救援安排——非进入式救援、现场救援团队或已确认的外部服务;最后填写救援联系人电话。

5 授权与收尾

签发人填写姓名,确认授权声明并签字。进入结束后,选择“是”并填写许可证关闭时间,同时记录已交回的隔离措施或进入期间发生的任何情况。

定制你的模板

  • 在每项读数的帮助文字中填写你自己的可接受气体限值
  • 为长时间进入作业添加定期复测读数栏位
  • 将需要许可证的空间列表添加为下拉选项
  • 为每名进入人员和监护人添加签名栏
  • 将每份许可证发送至安全经理的地址
  • 按作业地点将许可证归档到不同文件夹

填写 密闭空间进入许可证(Confined Space Entry Permit) 表单的提示

  • 在空间顶部、中部和底部检测气体——气体会分层
  • 每次使用检测仪的当天都进行冲击测试
  • 监护人绝不进入空间尝试救援
  • 在依赖外部救援服务前,确认其确实可以提供救援
  • 整个进入过程中保持通风
  • 所有人员出来且空间已确保安全后,立即关闭许可证

每份回复都会成为文件库中的 PDF

许可证会以包含日期的标题保存为 PDF,并归档到你选择的文档库文件夹中。你会收到通知,签发人也会获得一份副本放在进入点。

每份许可证都会显示在“响应”表中,你可以查看各次进入作业的读数,并导出为 CSV 以供审计。

  1. 从此模板开始。它会在 FileIt Forms 设计器中打开 — 你可以修改任何问题、添加页面,并设置问题显示的条件。
  2. 分享表单。开启公开链接,或通过电子邮件发送给他人,每人都有专属链接。他们无需 FileIt 账户。
  3. 以 PDF 获取回复。每份回复都会保存为 PDF,存入你选择的文件库文件夹,上传的文件也会附在其中 — 还会列在可导出为 CSV 的回复表中。
使用 密闭空间进入许可证(Confined Space Entry Permit) 模板 — 免费

密闭空间进入许可证(Confined Space Entry Permit) 表单:常见问题

这个密闭空间进入许可证模板免费吗?

是的。每个 FileIt 账户的 Forms 应用都包含此模板,包括免费套餐。

它符合 OSHA 1910.146 或其他密闭空间法规吗?

FileIt 不提供法律或合规建议。许可证涵盖密闭空间进入的常见要素,但你必须根据适用于你的法规进行核对并相应调整。

气体限值是内置的吗?

帮助文字会显示氧气和可燃气体的常用数值。表单本身不会阻止进入——主管需要确认读数是否符合你自己的限值。

我可以记录进入期间的重复气体检测吗?

模板会记录进入前检测,以及是否进行持续监测。你可以在设计器中添加更多读数栏位,用于按时间进行复测。

主管需要 FileIt 账户吗?

不需要。主管可以通过你分享的链接填写。

进入人员可以签署许可证吗?

模板包含签发人签名栏。如果需要,你可以在设计器中为进入人员和监护人添加签名栏。

我可以保存进入登记记录吗?

可以。每份许可证都会列在“响应”表中,并可导出为 CSV。