Quel est le modèle de formulaire permis de travail en hauteur ?
Un permis de travail en hauteur encadre les interventions où une personne pourrait tomber et se blesser — travaux sur toiture ou plafond, depuis une PEMP, un échafaudage ou une échelle. Ce modèle demande d’abord si le travail peut être évité, puis consigne l’équipement d’accès, la protection contre les chutes, les contrôles avant démarrage, la météo, un plan de sauvetage écrit et la personne compétente qui l’autorise.
Les chutes de hauteur sont souvent liées à l’absence de protection des rives, à des harnais non contrôlés et à l’absence de plan pour redescendre un travailleur suspendu. Le formulaire pose des questions de suivi ciblées — contrôle de l’étiquette de l’échafaudage s’il est utilisé, contrôle du harnais en cas d’antichute, justification de l’échelle si elle est sélectionnée — afin que chaque permis soit adapté au travail.
Il fonctionne avec l’application Forms de FileIt, incluse dans chaque compte FileIt. La personne compétente le remplit sur la zone de travail depuis un téléphone ou une tablette, et chaque permis devient un PDF dans votre coffre-fort, sous le site concerné.
- Idéal pour
- Équipes du bâtiment, des services généraux, de la couverture, de la signalétique, de la maintenance et de l’événementiel
- Rempli par
- La personne compétente qui délivre le permis
- Temps nécessaire
- Environ 10 minutes, plus la clôture
- Comprend
- Logique d’accès et de protection contre les chutes, huit contrôles avant démarrage, plan de sauvetage, signature et clôture
Qui utilise un formulaire permis de travail en hauteur ?
- Maintenance ou réparation d’une toiture à proximité d’une rive non protégée
- Installation d’éclairage, de signalétique ou de câblage depuis une PEMP
- Travail depuis un échafaudage ou une tour mobile
- Travail de courte durée sur une échelle dans un bâtiment occupé
- Inspection ou nettoyage avec accès sur corde
- Travaux en hauteur réalisés par un prestataire sur le site d’un client
Questions de ce formulaire permis de travail en hauteur
29 questions sur 4 pages · inclut signature, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement, évaluations.
1 Détails du travail
- Numéro du permis
- Site / bâtiment*
- Emplacement exact*
- Travail à effectuer*
- Hauteur de travail approximative (m)*
- Personnes travaillant en hauteur*
- Date*
- Valide à partir de*
- Valide jusqu’au*
- Le travail pourrait-il être effectué depuis le sol ou sans travailler en hauteur ?*
- Pourquoi cela ne peut-il pas être évité ?* affichée uniquement si applicable
2 Accès et protection contre les chutes
- Équipement d’accès* Échafaudage · PEMP — nacelle articulée · PEMP — nacelle à ciseaux · Échafaudage roulant · Escabeau à plateforme · Échelle / escabeau · Toiture avec protection de rive · Accès sur cordes
- L’échafaudage a-t-il été inspecté et déclaré sûr ?* affichée uniquement si applicable
- L’utilisation d’une échelle est-elle limitée aux travaux de courte durée et à faible risque ?* affichée uniquement si applicable
- Protection contre les chutes* Garde-corps / protection de rive · Système de retenue (empêche d’atteindre le bord) · Harnais antichute et longe · Points d’ancrage certifiés · Filets de sécurité ou coussins gonflables · Protection des surfaces fragiles / ouvertures
- Les harnais et les longes ont-ils été contrôlés avant utilisation et sont-ils en cours de validité ?* affichée uniquement si applicable
- Points d’ancrage utilisés affichée uniquement si applicable
3 Contrôles et sauvetage
- Contrôles avant démarrage* Oui · Non · Sans objet
- Conditions météorologiques
- Limite de vent pour cet équipement
- Plan de sauvetage*
- L’équipement de sauvetage est-il disponible sur site et l’équipe est-elle formée à son utilisation ?*
4 Autorisation et clôture
- Personne compétente délivrant le permis*
- Fonction / qualification
- Autorisation*
- Signature du délivreur*
- Le travail est-il terminé et la zone a-t-elle été sécurisée ?*
- Clôturé à* affichée uniquement si applicable
- Notes de clôture
Le formulaire permis de travail en hauteur, page par page
1 Détails du travail
Le numéro du permis, le site, l’emplacement exact, le travail à effectuer et la hauteur approximative sont indiqués en premier, suivis des noms de toutes les personnes travaillant en hauteur ainsi que de la date et de la plage horaire. Le formulaire demande si le travail pourrait être réalisé sans travail en hauteur : une réponse positive affiche un rappel pour procéder autrement, tandis qu’une réponse négative demande pourquoi il ne peut pas être évité.
2 Accès et protection contre les chutes
L’émetteur sélectionne l’équipement d’accès — échafaudage, PEMP à bras ou à ciseaux, tour mobile, podium, échelle, toiture avec protection des rives ou accès sur corde. Pour un échafaudage, un contrôle de l’étiquette est demandé ; pour une échelle, il faut indiquer si son utilisation est limitée à un travail court et peu risqué. Les options de protection contre les chutes vont des garde-corps et de la retenue à l’antichute, avec ancres, filets et protections des surfaces fragiles ; l’antichute demande un contrôle du harnais et des points d’ancrage utilisés.
3 Contrôles et sauvetage
Huit contrôles avant démarrage reçoivent une réponse Oui, Non ou S/O : zone située en dessous balisée, mesures contre la chute d’objets, surfaces fragiles, météo, lignes aériennes, équipement inspecté, compétence et éclairage. La météo et la limite de vent de l’équipement sont consignées. Un plan de sauvetage écrit est obligatoire, et l’émetteur confirme que l’équipement de sauvetage et une équipe formée sont présents sur site.
4 Autorisation et clôture
La personne compétente indique son nom et son rôle, confirme l’autorisation et signe. Une fois le travail terminé, l’heure de fin et les remarques sont consignées.
Personnalisez le modèle
- Ajoutez vos propres limites de vitesse du vent pour chaque type d’équipement d’accès
- Ajoutez une signature pour que chaque travailleur confirme avoir pris connaissance du permis
- Ajoutez une liste déroulante des toitures ou zones qui nécessitent toujours un permis sur votre site
- Envoyez les permis à l’adresse du responsable du site ou des services généraux
- Classez les permis dans un dossier par site ou par client
- Ajoutez une question sur le numéro de licence ou de carte de l’opérateur de la PEMP
Conseils pour un meilleur formulaire permis de travail en hauteur
- Demandez d’abord si le travail peut être réalisé depuis le sol — les outils à longue portée permettent souvent d’éviter le travail en hauteur
- Privilégiez les garde-corps et la retenue à l’antichute
- Planifiez le sauvetage avant le début du travail — un travailleur suspendu doit être atteint rapidement
- Balisez la zone située en dessous et attachez les outils
- Arrêtez le travail lorsque la météo dépasse les limites de l’équipement
- Vérifiez les étiquettes du harnais et de la longe pour connaître les dates d’inspection
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Le permis est enregistré au format PDF, avec un titre comprenant la date, puis classé dans le dossier du coffre-fort que vous avez choisi. Vous êtes informé et l’émetteur en reçoit une copie.
L’autorisation et la clôture figurent sur un seul formulaire ; celui-ci est donc généralement envoyé après la fin du travail. Utilisez le tableau des réponses pour consulter les permis par type d’accès ou par site et les exporter au format CSV.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Permis de travail en hauteur : questions fréquentes
Ce modèle de permis de travail en hauteur est-il gratuit ?
Oui. Il est inclus dans l’application Forms avec chaque compte FileIt, y compris l’offre gratuite.
Respecte-t-il la réglementation sur le travail en hauteur (Work at Height Regulations) ou les règles de l’OSHA relatives à la protection contre les chutes (OSHA fall protection rules) ?
FileIt ne fournit pas de conseils juridiques ni de conseils en matière de conformité. Le permis couvre les étapes courantes de planification, mais vérifiez-le au regard des règles qui vous sont applicables.
Pourquoi le formulaire demande-t-il si le travail peut être évité ?
Éviter le travail en hauteur est le premier choix dans la plupart des recommandations de sécurité. Consigner la raison pour laquelle il ne peut pas être évité montre que cette possibilité a été examinée.
L’émetteur doit-il avoir un compte FileIt ?
Non. Il le remplit depuis le lien que vous partagez.
Les travailleurs peuvent-ils signer le permis ?
Le modèle comporte une signature pour l’émetteur. Ajoutez des champs de signature pour les travailleurs dans le concepteur.
Puis-je l’utiliser pour des travaux sur échelle ?
Oui. La sélection de l’échelle demande si son utilisation est limitée à un travail de courte durée et peu risqué.
Puis-je joindre un document contenant un plan de sauvetage ?
Le plan de sauvetage est un champ de texte. Ajoutez un téléversement de fichier dans le concepteur si vous souhaitez joindre un plan ou un dessin distinct.