ما قالب نموذج موافقة على اختبار المخدرات والكحول؟
سواء كان الاختبار فحصًا قبل التوظيف، أو اختيارًا عشوائيًا، أو اختبارًا بعد وقوع حادث، فأنت بحاجة إلى سجل واضح يثبت موافقة العامل عليه، ومعرفته بالاختبارات المشمولة، وإتاحة الفرصة له لذكر أي أمر قد يؤثر في النتيجة.
يلتقط هذا القالب كل ذلك في أربع صفحات قصيرة. ويحدد سبب الاختبار أسئلة المتابعة — إذ يطلب اختبار ما بعد الحادث تاريخ وقوع الحادث — بينما لا يطلب قسم الأدوية تفاصيل إلا إذا أجاب الشخص بنعم. وإذا كان اختبار الكحول بالنفَس مشمولًا، يسأل النموذج أيضًا عن استخدام غسول الفم أو بخاخ النفَس مؤخرًا.
تُحفظ كل موافقة موقّعة بصيغة PDF في مجلد الخزنة الذي تختاره، ليكون السجل جاهزًا إذا جرى التشكيك في النتيجة.
- مناسب لـ
- أصحاب العمل ومديري السلامة ووكالات التوظيف التي ترتب اختبارات مكان العمل
- يُعبئه
- العامل أو المرشح الذي يخضع للاختبار
- الوقت اللازم للإكمال
- نحو 5 دقائق
- يتضمن
- سبب الاختبار مع أسئلة المتابعة، وقائمة بأنواع الاختبارات، وتصريحات الأدوية، ونص الإجراءات، وثلاث موافقات، والتوقيع
من يستخدم نموذج موافقة على اختبار المخدرات والكحول؟
- الفحص قبل التوظيف للوظائف الحساسة للسلامة
- برامج الاختبار العشوائي في مواقع الإنشاء أو النقل أو المواقع الصناعية
- الاختبار بعد الحوادث إثر حادث في مكان العمل أو حادث كاد أن يقع
- اختبارات العودة إلى العمل والمتابعة بعد مخالفة سياسة
- جمع وكالات التوظيف للموافقات نيابةً عن موقع العميل
- استبدال نماذج الموافقة الورقية التي تُعبأ في نقطة أخذ العينة
أسئلة نموذج موافقة على اختبار المخدرات والكحول هذا
25 أسئلة على 4 صفحات · يتضمن التوقيع, أسئلة مشروطة, صفحات متعددة, مربع اختيار الموافقة.
1 بياناتك
- اسمك الكامل*
- تاريخ الميلاد*
- رقم تعريف الموظف أو المتقدم
- صاحب العمل أو الوكالة*
- القسم أو الموقع أو الطاقم
- الهاتف*
- البريد الإلكتروني
2 حول الاختبار
- سبب الاختبار* قبل التوظيف · اختيار عشوائي · اشتباه معقول · بعد واقعة أو حادث · العودة إلى العمل · متابعة
- تاريخ الواقعة* لا يُطرح إلا عند انطباقه
- مرجع الواقعة (إن كان معلومًا) لا يُطرح إلا عند انطباقه
- الاختبارات التي توافق على إجرائها* اختبار المخدرات بالبول · اختبار المخدرات بسائل الفم (اللعاب) · اختبار الكحول بالنفَس · اختبار المخدرات بالشعر · اختبار الدم
- تاريخ الاختبار*
- موقع أخذ العينة أو جامع العينة
3 الأدوية والحالة الصحية
- هل تتناول حاليًا أي أدوية موصوفة طبيًا؟*
- اسم الدواء والجرعة ووقت آخر تناول له* لا يُطرح إلا عند انطباقه
- هل تناولت خلال الأسبوعين الماضيين أي أدوية تُصرف دون وصفة طبية أو مكملات أو علاجات عشبية؟*
- ما هي، ومتى تناولتها؟* لا يُطرح إلا عند انطباقه
- هل استخدمت خلال آخر 15 دقيقة غسولًا للفم أو بخاخًا للإنعاش أو أي شيء آخر يحتوي على الكحول؟ لا يُطرح إلا عند انطباقه
- هل لديك حالة صحية قد تجعل تقديم عينة أمرًا صعبًا؟
- يُرجى الوصف لا يُطرح إلا عند انطباقه
4 الموافقة
- الموافقة على إجراء الاختبار*
- الإفصاح عن النتائج*
- السياسة*
- التوقيع*
- التاريخ*
نموذج موافقة على اختبار المخدرات والكحول، صفحةً صفحةً
1 بياناتك
الاسم وتاريخ الميلاد واسم صاحب العمل أو الوكالة ورقم الهاتف حقول إلزامية. أما رقم الموظف أو المرشح، والقسم أو الموقع، والبريد الإلكتروني فهي اختيارية، لذا يصلح النموذج للمرشحين الجدد والموظفين الحاليين على حد سواء.
2 حول الاختبار
يختار العامل السبب — قبل التوظيف، أو الاختيار العشوائي، أو الاشتباه المعقول، أو ما بعد الحادث، أو العودة إلى العمل، أو المتابعة. ويُظهر خيار ما بعد الحادث تاريخًا إلزاميًا للحادث ومرجعًا اختياريًا له. ثم يحدد الاختبارات التي يوافق على إجرائها (البول، أو سوائل الفم، أو الكحول بالنفَس، أو الشعر، أو الدم — ويجب اختيار اختبار واحد على الأقل)، ويذكر تاريخ الاختبار، وموقع أخذ العينة اختياريًا.
3 الأدوية والصحة
توضح ملاحظة قصيرة أنه يمكن تقديم تفاصيل الأدوية إلى المراجع الطبي فقط، إذا كان ذلك مفضلًا، وأن التصريح عن دواء موصوف لا يُستخدم أبدًا ضد أي شخص. ويسأل سؤالان إلزاميان بنعم أو لا عن الأدوية الموصوفة والمنتجات أو المكملات التي لا تستلزم وصفة طبية والمستخدمة مؤخرًا؛ وعند الإجابة بنعم، يُطلب في كل مرة ذكر ما تم تناوله ومتى. وإذا تم تحديد اختبار الكحول بالنفَس، يسأل النموذج عن غسول الفم أو بخاخ النفَس خلال آخر 15 دقيقة. ويغطي سؤال اختياري الحالات التي تجعل تقديم عينة أمرًا صعبًا.
4 الموافقة
توضح فقرة عن الإجراءات — يُستبدل بها نصك الخاص — كيفية التعامل مع العينات، وأن نتيجة الفحص غير السلبية قد تخضع للتأكيد والمراجعة. وتغطي ثلاث موافقات الاختبار نفسه، وإرسال النتائج إلى ممثل صاحب العمل المعيّن، والإقرار بالسياسة المتعلقة بالرفض أو العبث. ويكتمل النموذج بالتوقيع والتاريخ.
خصّص القالب كما تريد
- استبدل فقرة الإجراءات بسياسة الاختبار وإجراءات أخذ العينات الخاصة بك
- اختصر قائمة أنواع الاختبارات لتقتصر على الأنواع المستخدمة فعليًا في برنامجك
- اذكر اسم ممثلك المعيّن أو المراجع الطبي في موافقة إرسال النتائج
- إذا كان ينبغي إرسال تفاصيل الأدوية إلى المراجع فقط، فأزل تلك الصفحة واجمع المعلومات في موقع أخذ العينة بدلًا من ذلك
- وجّه الردود إلى مجلد خزنة مقيّد لا يستطيع فتحه إلا الأشخاص الذين يديرون البرنامج
- طابق لون التمييز ونص الغلاف مع برنامج السلامة لديك
نصائح لتحسين نموذج موافقة على اختبار المخدرات والكحول
- اشرح سبب إجراء الاختبار قبل إرسال النموذج — فالطلبات المفاجئة قد تبدو اتهامية
- احتفظ بنتائج الاختبارات ونماذج الموافقة منفصلة عن ملفات الموظفين العامة، وقيّد الأشخاص الذين يمكنهم الاطلاع عليها
- تأكد من أن الجميع يستطيعون العثور على السياسة المشار إليها في الموافقة النهائية
- تعامل مع معلومات الأدوية باعتبارها بيانات صحية، ولا تشاركها إلا مع من يحتاج إليها
- في القطاعات الخاضعة للتنظيم، اتبع قواعد الاختبار المنطبقة عليك بدقة — فقد تفرض نماذجها الخاصة
- اطلب من محامي توظيف مراجعة الصياغة، إذ تختلف قواعد الاختبار اختلافًا كبيرًا من مكان إلى آخر
تتحول كل إجابة إلى ملف PDF في خزنتك
تُحفظ الموافقة الموقّعة بصيغة PDF في مجلد الخزنة الذي أعددته لبرنامج الاختبار، ويتلقى العامل نسخة عبر البريد الإلكتروني إذا قدّم عنوانًا. وستتلقى إشعارًا بكل إرسال جديد إذا كانت إشعارات المالك مفعّلة.
يتيح لك جدول الردود التحقق ممن وافق قبل أخذ العينة، والتصفية حسب سبب الاختبار، وتصدير القائمة لمشاركتها مع جامع العينات أو مدير البرنامج.
- ابدأ بهذا القالب. يُفتح في مصمم FileIt Forms — غيّر أي سؤال، وأضف صفحات، وحدد قواعد ظهور الأسئلة.
- شاركه. فعّل رابطًا عامًا، أو أرسله بالبريد الإلكتروني إلى الأشخاص، ولكل منهم رابطه الخاص. لا يحتاجون إلى حساب FileIt.
- احصل على الإجابات بصيغة PDF. تُحفظ كل إجابة كملف PDF في مجلد الخزنة الذي تختاره، مع إرفاق الملفات المرفوعة — وتظهر في جدول الإجابات الذي يمكنك تصديره بصيغة CSV.
نموذج موافقة على اختبار المخدرات والكحول: الأسئلة الشائعة
هل استخدام قالب موافقة اختبار المخدرات والكحول هذا مجاني؟
نعم. إنه أحد قوالب FileIt الجاهزة، ويتضمن كل حساب FileIt، بما في ذلك الخطة المجانية، تطبيق Forms ومكتبته الكاملة من القوالب.
هل يحتاج الأشخاص الذين يعبئون هذا النموذج إلى حساب FileIt؟
لا. يمكن لأي شخص لديه الرابط أو طلب مُرسل عبر البريد الإلكتروني إكمال النموذج وإرساله دون إنشاء حساب FileIt. ويحتاج مالك النموذج فقط إلى حساب.
هل يمكن للعاملين تعبئة هذا النموذج على الهاتف في موقع أخذ العينة؟
نعم. يعمل النموذج على أي هاتف أو جهاز لوحي، ويمكن رسم التوقيع بالإصبع.
هل تخزن FileIt نتائج الاختبارات؟
لا. يسجل هذا النموذج الموافقات والتصريحات فقط. وإذا اخترت حفظ النتائج في FileIt، فاحتفظ بها في مجلد مقيّد.
هل يناسب هذا القالب اختبارات النقل الخاضعة للتنظيم؟
إنه قالب عام لمكان العمل. أما البرامج الخاضعة للتنظيم، مثل اختبارات وزارة النقل الأمريكية (US Department of Transportation)، فلها نماذج وإجراءات إلزامية خاصة بها، لذا تحقّق مما ينطبق عليك.
هل يمكنني إزالة أسئلة الأدوية؟
نعم. يمكن إزالة كل سؤال أو تعديله في المصمم — إذ تفضّل بعض البرامج جمع معلومات الأدوية في موقع أخذ العينة فقط أو بواسطة المراجع الطبي.
هل تُعد هذه استشارة قانونية؟
لا. إنه قالب للبدء. تختلف القواعد المنظمة لاختبارات المخدرات والكحول من دولة إلى أخرى ومن ولاية إلى أخرى، لذا اطلب مراجعة سياستك وهذا النموذج قبل استخدامهما.