Quel est le modèle de formulaire consentement au dépistage de drogues et d’alcool ?
Qu’il s’agisse d’un dépistage préalable à l’embauche, d’une sélection aléatoire ou d’un test après un incident, vous avez besoin d’une trace claire indiquant que le travailleur a accepté, savait quels tests seraient effectués et a pu signaler tout élément susceptible d’influencer le résultat.
Ce modèle consigne tout cela en quatre courtes pages. Le motif du test détermine les questions complémentaires — un test après incident demande la date de l’incident — et la section sur les médicaments ne demande des précisions que si la personne répond oui. Si un test d’alcoolémie par éthylotest est inclus, le formulaire demande également si la personne a récemment utilisé un bain de bouche ou un spray buccal.
Chaque consentement signé est enregistré au format PDF dans le dossier du coffre-fort que vous choisissez, afin que le document soit prêt si un résultat est un jour contesté.
- Idéal pour
- Les employeurs, responsables de la sécurité et agences de recrutement qui organisent des tests au travail
- Rempli par
- Le travailleur ou le candidat soumis au test
- Temps de remplissage
- Environ 5 minutes
- Comprend
- Motif du test et questions complémentaires, liste de contrôle des types de test, déclarations relatives aux médicaments, texte de la procédure, trois consentements, signature
Qui utilise un formulaire consentement au dépistage de drogues et d’alcool ?
- Dépistage préalable à l’embauche pour les postes sensibles en matière de sécurité
- Programmes de tests aléatoires sur des chantiers ou sites de transport et industriels
- Tests après incident à la suite d’un accident du travail ou d’un incident évité de justesse
- Tests de reprise du travail et de suivi après une violation de la politique
- Agences de recrutement recueillant le consentement pour le compte d’un site client
- Remplacement des formulaires papier de consentement remplis au lieu de prélèvement
Questions de ce formulaire consentement au dépistage de drogues et d’alcool
25 questions sur 4 pages · inclut signature, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement.
1 Vos informations
- Votre nom complet*
- Date de naissance*
- Identifiant d’employé ou de candidat
- Employeur ou agence*
- Service, site ou équipe
- Téléphone*
2 À propos du dépistage
- Motif du dépistage* Avant l’embauche · Sélection aléatoire · Soupçon raisonnable · Après un incident ou un accident · Reprise du travail · Suivi
- Date de l’incident* affichée uniquement si applicable
- Référence de l’incident (si connue) affichée uniquement si applicable
- Dépistages auxquels vous consentez* Dépistage urinaire de drogues · Dépistage salivaire de drogues · Dépistage de l’alcool dans l’haleine · Dépistage capillaire de drogues · Analyse sanguine
- Date du dépistage*
- Lieu du prélèvement ou personne chargée du prélèvement
3 Médicaments et santé
- Prenez-vous actuellement des médicaments sur ordonnance ?*
- Médicament, dose et date de la dernière prise* affichée uniquement si applicable
- Au cours des deux dernières semaines, avez-vous pris des médicaments en vente libre, des compléments alimentaires ou des remèdes à base de plantes ?*
- Lesquels et quand ?* affichée uniquement si applicable
- Au cours des 15 dernières minutes, avez-vous utilisé un bain de bouche, un spray pour l’haleine ou tout autre produit contenant de l’alcool ? affichée uniquement si applicable
- Avez-vous un problème de santé qui pourrait rendre difficile la fourniture d’un échantillon ?
- Veuillez décrire affichée uniquement si applicable
4 Consentement
- Consentement au dépistage*
- Communication des résultats*
- Politique*
- Signature*
- Date*
Le formulaire consentement au dépistage de drogues et d’alcool, page par page
1 Vos coordonnées
Le nom, la date de naissance, l’employeur ou l’agence et le téléphone sont obligatoires. L’identifiant de l’employé ou du candidat, le service ou le site et l’adresse e-mail sont facultatifs : le formulaire convient donc aussi bien aux nouveaux candidats qu’au personnel en poste.
2 À propos du test
Le travailleur choisit le motif — préalable à l’embauche, sélection aléatoire, soupçon raisonnable, après incident, reprise du travail ou suivi. L’option après incident fait apparaître une date d’incident obligatoire et une référence d’incident facultative. La personne coche ensuite les tests auxquels elle consent (urine, salive, alcoolémie par éthylotest, cheveux ou sang — au moins un), indique la date du test et, éventuellement, le lieu de prélèvement.
3 Médicaments et santé
Une courte note explique que les informations relatives aux médicaments peuvent, si la personne le préfère, être communiquées uniquement au professionnel chargé de l’examen médical, et que la déclaration d’un médicament prescrit ne sera jamais retenue contre elle. Deux questions obligatoires par oui/non portent sur les médicaments sur ordonnance et les produits ou compléments en vente libre récemment utilisés ; chaque réponse oui demande quoi et quand. Si un test d’alcoolémie par éthylotest a été sélectionné, le formulaire demande si la personne a utilisé un bain de bouche ou un spray buccal au cours des 15 dernières minutes. Une question facultative porte sur les problèmes de santé qui rendent le prélèvement difficile.
4 Consentement
Un paragraphe sur la procédure — à remplacer par le vôtre — explique comment les échantillons sont traités et qu’un dépistage non négatif peut être confirmé et réévalué. Trois consentements couvrent le test lui-même, la transmission des résultats au représentant désigné de l’employeur et la reconnaissance de la politique applicable en cas de refus ou de falsification. La signature et la date complètent le formulaire.
Personnalisez le modèle
- Remplacez le paragraphe sur la procédure par votre propre politique de dépistage et processus de prélèvement
- Réduisez la liste des types de test à ceux réellement utilisés dans votre programme
- Indiquez le nom de votre représentant désigné ou du professionnel chargé de l’examen médical dans le consentement relatif à la transmission des résultats
- Si les informations relatives aux médicaments doivent être communiquées uniquement au professionnel chargé de l’examen, supprimez cette page et recueillez-les plutôt au lieu de prélèvement
- Acheminez les réponses vers un dossier du coffre-fort à accès restreint, que seules les personnes responsables du programme peuvent ouvrir
- Adaptez la couleur d’accent et le texte de couverture à votre programme de sécurité
Conseils pour un meilleur formulaire consentement au dépistage de drogues et d’alcool
- Expliquez pourquoi le test est effectué avant d’envoyer le formulaire : les demandes inattendues peuvent sembler accusatrices
- Conservez les résultats des tests et les formulaires de consentement séparément des dossiers généraux du personnel, et limitez les personnes qui peuvent les consulter
- Assurez-vous que chacun peut trouver la politique mentionnée dans le consentement final
- Traitez les informations relatives aux médicaments comme des données de santé et ne les communiquez qu’aux personnes qui en ont besoin
- Dans les secteurs réglementés, suivez exactement les règles de dépistage qui vous concernent : elles peuvent imposer leurs propres formulaires
- Faites vérifier le texte par un avocat spécialisé en droit du travail, car les règles relatives aux tests varient considérablement selon les lieux
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Le consentement signé est classé au format PDF dans le dossier du coffre-fort que vous avez configuré pour votre programme de dépistage, et le travailleur en reçoit une copie par e-mail s’il a fourni une adresse. Vous serez informé de chaque nouvelle réponse si les notifications au propriétaire sont activées.
Le tableau des réponses vous permet de vérifier qui a consenti avant un prélèvement, de filtrer par motif du test et d’exporter la liste pour la communiquer à votre préleveur ou à l’administrateur du programme.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Consentement au dépistage de drogues et d’alcool : questions fréquentes
Ce modèle de consentement au dépistage de drogues et d’alcool est-il gratuit ?
Oui. Il fait partie des modèles prêts à l’emploi de FileIt, et chaque compte FileIt, y compris l’offre gratuite, inclut l’application Forms et sa bibliothèque complète de modèles.
Les personnes qui remplissent ce formulaire doivent-elles avoir un compte FileIt ?
Non. Toute personne disposant du lien ou ayant reçu une demande par e-mail peut remplir et envoyer le formulaire sans créer de compte FileIt. Seul le propriétaire du formulaire en a besoin.
Les travailleurs peuvent-ils le remplir sur un téléphone au lieu de prélèvement ?
Oui. Le formulaire fonctionne sur tous les téléphones et tablettes, et la signature peut être tracée avec le doigt.
FileIt stocke-t-il les résultats des tests ?
Non. Ce formulaire consigne uniquement le consentement et les déclarations. Si vous choisissez de classer les résultats dans FileIt, conservez-les dans un dossier à accès restreint.
Ce modèle convient-il aux tests réglementés dans le secteur du transport ?
Il s’agit d’un modèle général pour le lieu de travail. Les programmes réglementés, comme les tests du US Department of Transportation (ministère américain des Transports), ont leurs propres formulaires et procédures obligatoires : vérifiez donc les règles qui vous concernent.
Puis-je supprimer les questions sur les médicaments ?
Oui. Chaque question peut être supprimée ou modifiée dans le concepteur — certains programmes préfèrent recueillir les informations sur les médicaments uniquement au lieu de prélèvement ou auprès du professionnel chargé de l’examen médical.
S’agit-il de conseils juridiques ?
Non. Il s’agit d’un modèle de départ. Le dépistage de drogues et d’alcool est réglementé différemment selon les pays et les États : faites donc vérifier votre politique et ce formulaire avant de les utiliser.