Quel est le modèle de formulaire rapport de presqu’accident ?
Un rapport de presqu’accident consigne un événement qui aurait pu blesser quelqu’un ou endommager des biens, mais qui n’a finalement rien causé — un outil tombé à un mètre d’une personne, un chariot élévateur ayant failli heurter un piéton, un câble traînant en travers d’un passage. Ce modèle indique où et quand l’événement s’est produit, ce qui était impliqué, sa gravité potentielle, les facteurs contributifs et l’idée de la personne déclarante pour l’éviter à l’avenir.
Les presqu’accidents restent souvent non signalés lorsque la procédure est lente ou donne l’impression de vouloir attirer des ennuis à quelqu’un. Ce formulaire est court, commence par un message déculpabilisant et permet de rester anonyme — dans ce cas, il ne demande ni nom ni coordonnées. Toute personne qui indique son nom peut demander à être informée des mesures prises.
Le formulaire fonctionne avec l’application Forms de FileIt, incluse dans chaque compte FileIt. Placez le lien dans un code QR dans le bungalow de chantier ou la salle de pause : chaque rapport devient alors un PDF classé dans votre coffre-fort, à la disposition des personnes chargées d’examiner les rapports de sécurité.
- Idéal pour
- Chantiers, entrepôts, usines, installations et équipes sur le terrain
- Rempli par
- Tout travailleur, sous-traitant ou visiteur ayant été témoin du presqu’accident
- Temps nécessaire
- Environ 3 à 5 minutes
- Comprend
- Option anonyme, catégories de dangers, gravité potentielle, causes contributives, ajout de photos
Qui utilise un formulaire rapport de presqu’accident ?
- Un objet tombé ou un matériau chutant qui a failli heurter quelqu’un
- Le déplacement d’un véhicule ou d’un engin ayant failli heurter un piéton
- Un risque de trébuchement, une rambarde manquante ou un câblage dénudé repéré lors d’une ronde
- Une personne travaillant sans les EPI adaptés ou neutralisant un dispositif de protection
- Un déversement ou une fuite de produit chimique détecté avant toute exposition
- Un point de signalement par code QR dans une salle de pause ou un bungalow de chantier
Questions de ce formulaire rapport de presqu’accident
23 questions sur 4 pages · inclut téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement.
1 À propos du signalement
- Souhaitez-vous effectuer ce signalement anonymement ?*
- Votre nom* affichée uniquement si applicable
- Téléphone affichée uniquement si applicable
- E-mail affichée uniquement si applicable
- Entreprise / équipe
2 Que s'est-il passé ?
- Date*
- Heure approximative
- Où exactement ?*
- Que souhaitez-vous signaler ?* Un quasi-accident — quelque chose a failli se produire · Une situation dangereuse — quelque chose pourrait causer un préjudice · Un acte dangereux — quelqu'un travaille de manière dangereuse
- Qu'est-ce qui était impliqué ?* Chute ou chute d'un objet · Glissade, trébuchement ou chute · Travail en hauteur · Véhicule ou engin mobile · Machines ou outils · Électricité · Produit chimique ou substance dangereuse · Incendie ou travaux par points chauds · Manutention manuelle · Rangement insuffisant / obstruction
- Que s'est-il passé ou qu'avez-vous vu ?*
- Que se serait-il passé ?* Blessure légère ou dommages mineurs · Blessure grave ou dommages importants · Décès ou blessure majeure
- Combien de personnes ont été exposées ?
- Le danger est-il toujours présent ?*
- Qu'avez-vous fait pour sécuriser la situation ? affichée uniquement si applicable
- Photos
3 Causes et prévention
- Qu'est-ce qui, selon vous, a contribué à la situation ? Absence de procédure ou procédure non suivie · Précipitation ou pression temporelle · Manque de formation ou d'expérience · Équipement défectueux ou inadapté · EPI manquant ou non porté · Mauvaise communication · Aménagement ou accès inadéquat · Éclairage, météo ou état du sol
- Autre élément expliquant pourquoi cela s'est produit ?
- Comment éviter que cela ne se reproduise ?*
- Avez-vous informé un responsable ?*
- Nom du responsable affichée uniquement si applicable
4 Envoyer
- Souhaitez-vous être informé(e) des mesures prises ? affichée uniquement si applicable
- Confirmation*
Le formulaire rapport de presqu’accident, page par page
1 À propos du rapport
Un court paragraphe explique ce qu’est un presqu’accident et précise que le signalement n’entraînera aucun blâme. La personne déclarante choisit de rester anonyme ou non ; dans le second cas, le formulaire demande son nom, son téléphone et son adresse e-mail. L’entreprise ou l’équipe est facultative dans les deux cas.
2 Ce qui s’est passé
La date, l’heure approximative et le lieu exact sont indiqués en premier, puis la personne précise s’il s’agit d’un presqu’accident, d’une situation dangereuse ou d’un acte dangereux. Elle coche les éléments concernés — chutes d’objets, glissades, travail en hauteur, véhicules, machines, électricité, produits chimiques, incendie, manutention manuelle ou rangement — et décrit ce qu’elle a vu. Elle évalue ce qui aurait pu se produire, de mineur à mortel, indique combien de personnes étaient exposées et précise si le danger est toujours présent — auquel cas le formulaire demande ce qu’elle a fait pour le sécuriser. Les photos sont facultatives.
3 Causes et prévention
Une liste de facteurs contributifs — procédures, précipitation, formation, équipement, EPI, communication, aménagement et conditions — ainsi qu’un champ de texte libre permettent d’indiquer pourquoi l’événement s’est produit. La suggestion de la personne déclarante pour l’éviter à l’avenir est obligatoire. Le formulaire demande également si un responsable a été informé et lequel.
4 Envoyer
Les personnes ayant indiqué leur nom peuvent demander à être informées des mesures prises. Chacun confirme que le rapport est exact à sa connaissance.
Personnalisez le modèle
- Ajoutez une liste déroulante de vos sites ou zones afin de filtrer les rapports par lieu
- Modifiez les catégories de dangers en fonction de votre secteur
- Supprimez l’option anonyme si votre procédure exige des rapports nominatifs
- Envoyez également les rapports signalés comme potentiellement mortels à l’adresse de votre responsable sécurité
- Ajoutez un code QR vers le formulaire sur les panneaux d’affichage du site
- Ajoutez une section interne destinée aux notes d’enquête et de clôture de la personne chargée de l’examen
Conseils pour un meilleur formulaire rapport de presqu’accident
- Rendez le signalement simple et visible — un code QR à l’endroit où les personnes prennent leurs pauses fonctionne bien
- Remerciez les personnes qui signalent un problème et indiquez aux personnes nommées ce qui a changé grâce à leur signalement
- Examinez la gravité potentielle, et pas seulement ce qui s’est réellement passé
- Traitez les dangers toujours présents avant toute autre enquête
- Recherchez les tendances dans les rapports — la répétition d’un même lieu ou d’une même cause est un signal d’alerte
- N’utilisez jamais les rapports de presqu’accident pour sanctionner la personne qui a signalé le problème
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Chaque rapport est enregistré au format PDF, intitulé avec la date, avec les éventuelles photos jointes, puis classé dans le dossier du coffre-fort que vous avez choisi. Vous êtes immédiatement averti. Les rapports anonymes ne comportent ni nom ni coordonnées, et le titre du document utilise uniquement la date.
Le tableau des réponses vous permet de filtrer les rapports par type, gravité potentielle ou catégorie de danger, puis de les exporter au format CSV pour un comité de sécurité ou une analyse des tendances.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Rapport de presqu’accident : questions fréquentes
Ce modèle de rapport de presqu’accident est-il gratuit ?
Oui. Il est inclus dans l’application Forms de chaque compte FileIt, y compris l’offre gratuite.
Peut-on signaler un problème anonymement ?
Oui. Le choix de l’anonymat masque les questions relatives au nom et aux coordonnées, et le formulaire ne demande aucune identité. Tout ce qui est saisi dans la description reste toutefois visible : le texte d’aide conseille donc de ne pas nommer inutilement des personnes.
Les personnes qui signalent un problème doivent-elles avoir un compte FileIt ?
Non. Toute personne disposant du lien peut envoyer un rapport.
Quelle est la différence entre un presqu’accident et un incident ?
Un presqu’accident est un événement au cours duquel personne n’a été blessé et rien n’a été endommagé, mais cela aurait pu arriver. Utilisez un rapport d’incident lorsqu’une personne a été blessée ou qu’un bien a été endommagé.
Peut-on joindre des photos ?
Oui. Jusqu’à cinq images, et uniquement s’il est possible de les prendre sans danger.
Puis-je suivre les mesures prises pour chaque rapport ?
Le formulaire consigne le rapport. Suivez les actions de suivi dans le tableau des réponses ou ajoutez votre propre section de clôture dans l’éditeur.
Ce rapport est-il légalement obligatoire ?
FileIt ne fournit pas de conseils juridiques. Certains incidents graves doivent être signalés à un organisme de contrôle : vérifiez les règles qui s’appliquent à votre situation.