Apakah templat borang persetujuan ujian dadah & alkohol?
Sama ada ujian sebelum pekerjaan, pemilihan rawak atau ujian selepas insiden, anda memerlukan rekod yang jelas bahawa pekerja bersetuju, mengetahui ujian yang terlibat dan berpeluang menyatakan apa-apa yang mungkin mempengaruhi keputusan.
Templat ini merekodkan semua itu dalam empat halaman ringkas. Sebab ujian menentukan soalan susulan — ujian selepas insiden meminta tarikh insiden — dan bahagian ubat hanya meminta butiran apabila seseorang menjawab ya. Jika ujian alkohol nafas disertakan, borang ini turut bertanya tentang penggunaan ubat kumur atau semburan nafas baru-baru ini.
Setiap persetujuan yang ditandatangani disimpan sebagai PDF dalam folder peti simpanan yang anda pilih, supaya rekod tersedia jika keputusan dipersoalkan kemudian.
- Sesuai untuk
- Majikan, pengurus keselamatan dan agensi pengambilan pekerja yang mengatur ujian di tempat kerja
- Diisi oleh
- Pekerja atau calon yang menjalani ujian
- Masa untuk dilengkapkan
- Kira-kira 5 minit
- Termasuk
- Sebab ujian dengan soalan susulan, senarai semak jenis ujian, pengisytiharan ubat, teks prosedur, tiga persetujuan, tandatangan
Siapa yang menggunakan borang persetujuan ujian dadah & alkohol?
- Saringan sebelum pekerjaan untuk peranan yang sensitif terhadap keselamatan
- Program ujian rawak di tapak pembinaan, pengangkutan atau perindustrian
- Ujian selepas insiden berikutan kemalangan atau kejadian hampir berlaku di tempat kerja
- Ujian kembali bertugas dan susulan selepas pelanggaran dasar
- Agensi pengambilan pekerja mengumpulkan persetujuan bagi pihak tapak pelanggan
- Menggantikan borang persetujuan kertas yang diisi di tempat pengambilan sampel
Soalan dalam borang persetujuan ujian dadah & alkohol ini
25 soalan dalam 4 halaman · termasuk tandatangan, soalan bersyarat, berbilang halaman, kotak pilihan persetujuan.
1 Butiran anda
- Nama penuh anda*
- Tarikh lahir*
- ID pekerja atau calon
- Majikan atau agensi*
- Jabatan, tapak atau kru
- Telefon*
- E-mel
2 Tentang ujian
- Sebab ujian* Pra-pekerjaan · Pemilihan rawak · Syak munasabah · Selepas insiden atau kemalangan · Kembali bertugas · Susulan
- Tarikh insiden* hanya ditanya jika berkenaan
- Rujukan insiden (jika diketahui) hanya ditanya jika berkenaan
- Ujian yang anda persetujui* Ujian dadah air kencing · Ujian dadah cecair oral (air liur) · Ujian alkohol melalui hembusan nafas · Ujian dadah rambut · Ujian darah
- Tarikh ujian*
- Tapak pengambilan sampel atau pengambil sampel
3 Ubat & kesihatan
- Adakah anda sedang mengambil sebarang ubat preskripsi?*
- Nama ubat, dos dan masa kali terakhir anda mengambilnya* hanya ditanya jika berkenaan
- Dalam tempoh dua minggu yang lalu, adakah anda mengambil sebarang ubat tanpa preskripsi, suplemen atau ubat herba?*
- Apakah ubat tersebut dan bila anda mengambilnya?* hanya ditanya jika berkenaan
- Dalam tempoh 15 minit yang lalu, adakah anda menggunakan ubat kumur, semburan nafas atau apa-apa lagi yang mengandungi alkohol? hanya ditanya jika berkenaan
- Adakah anda mempunyai keadaan kesihatan yang mungkin menyukarkan anda memberikan sampel?
- Sila huraikan hanya ditanya jika berkenaan
4 Persetujuan
- Persetujuan untuk menjalani ujian*
- Pelepasan keputusan*
- Dasar*
- Tandatangan*
- Tarikh*
Borang persetujuan ujian dadah & alkohol, halaman demi halaman
1 Butiran anda
Nama, tarikh lahir, majikan atau agensi dan nombor telefon diperlukan. ID pekerja atau calon, jabatan atau tapak dan e-mel adalah pilihan, jadi borang ini sesuai untuk calon baharu dan kakitangan sedia ada.
2 Tentang ujian
Pekerja memilih sebab — sebelum pekerjaan, pemilihan rawak, syak wasangka munasabah, selepas insiden, kembali bertugas atau susulan. Pilihan selepas insiden memaparkan tarikh insiden yang wajib diisi dan rujukan insiden pilihan. Mereka kemudiannya menandakan ujian yang dipersetujui (air kencing, cecair oral, alkohol nafas, rambut atau darah — sekurang-kurangnya satu), menyatakan tarikh ujian dan, jika mahu, lokasi pengambilan sampel.
3 Ubat & kesihatan
Nota ringkas menerangkan bahawa butiran ubat boleh diberikan hanya kepada pegawai perubatan yang menyemak jika itu lebih disukai, dan pengisytiharan ubat preskripsi tidak akan digunakan terhadap sesiapa. Dua soalan wajib ya/tidak bertanya tentang ubat preskripsi dan produk atau suplemen tanpa preskripsi yang baru-baru ini diambil; setiap jawapan ya meminta perkara yang diambil dan bila ia diambil. Jika ujian alkohol nafas ditandakan, borang ini bertanya tentang ubat kumur atau semburan nafas dalam tempoh 15 minit terakhir. Soalan pilihan meliputi keadaan yang menyukarkan pemberian sampel.
4 Persetujuan
Perenggan prosedur — yang perlu digantikan dengan perenggan anda sendiri — menerangkan cara sampel dikendalikan dan bahawa saringan bukan negatif mungkin disahkan dan disemak. Tiga persetujuan meliputi ujian itu sendiri, pelepasan keputusan kepada wakil yang ditetapkan oleh majikan dan pengakuan terhadap dasar berkaitan keengganan atau pengusikan. Tandatangan dan tarikh melengkapkan borang.
Ubah suai templat ini
- Gantikan perenggan prosedur dengan dasar ujian dan proses pengambilan sampel anda sendiri
- Pendekkan senarai jenis ujian kepada ujian yang benar-benar digunakan oleh program anda
- Nyatakan wakil yang ditetapkan atau pegawai perubatan yang menyemak dalam persetujuan pelepasan
- Jika butiran ubat hanya perlu diberikan kepada pegawai yang menyemak, buang halaman itu dan kumpulkannya di tempat pengambilan sampel
- Halakan respons ke folder peti simpanan terhad yang hanya boleh dibuka oleh orang yang menguruskan program
- Padankan warna aksen dan teks muka hadapan dengan program keselamatan anda
Petua untuk borang persetujuan ujian dadah & alkohol yang lebih baik
- Terangkan sebab ujian dijalankan sebelum menghantar borang — permintaan mengejut boleh terasa seperti tuduhan
- Simpan keputusan ujian dan borang persetujuan berasingan daripada fail kakitangan umum, serta hadkan pihak yang boleh melihatnya
- Pastikan semua orang boleh mendapatkan dasar yang dirujuk dalam persetujuan akhir
- Kendalikan maklumat ubat sebagai data kesihatan dan kongsikannya hanya dengan pihak yang memerlukannya
- Dalam industri yang dikawal selia, ikuti peraturan ujian yang terpakai kepada anda dengan tepat — peraturan itu mungkin menetapkan borang mereka sendiri
- Minta peguam pekerjaan menyemak kandungan, kerana peraturan ujian berbeza dengan ketara mengikut tempat
Setiap respons menjadi PDF dalam vault anda
Persetujuan yang ditandatangani difailkan sebagai PDF dalam folder peti simpanan yang telah anda sediakan untuk program ujian anda, dan pekerja menerima salinannya melalui e-mel jika mereka memberikan alamat. Anda akan menerima pemberitahuan bagi setiap penghantaran baharu jika pemberitahuan pemilik diaktifkan.
Jadual Respons membolehkan anda menyemak siapa yang telah memberikan persetujuan sebelum pengambilan sampel, menapis mengikut sebab ujian dan mengeksport senarai untuk dikongsi dengan pengambil sampel atau pentadbir program anda.
- Mulakan dengan templat ini. Ia dibuka dalam pereka FileIt Forms — ubah mana-mana soalan, tambah halaman, tetapkan peraturan bila soalan dipaparkan.
- Kongsikannya. Hidupkan pautan awam atau hantarkannya melalui e-mel, setiap orang dengan pautan sendiri. Mereka tidak memerlukan akaun FileIt.
- Dapatkan jawapan sebagai PDF. Setiap respons disimpan sebagai PDF dalam folder vault yang anda pilih, bersama fail yang dimuat naik — dan disenaraikan dalam jadual Respons yang boleh anda eksport ke CSV.
Borang Persetujuan ujian dadah & alkohol: soalan lazim
Adakah templat persetujuan ujian dadah dan alkohol ini percuma untuk digunakan?
Ya. Ini ialah salah satu templat sedia guna FileIt, dan setiap akaun FileIt, termasuk pelan percuma, merangkumi aplikasi Forms serta pustaka templat lengkapnya.
Adakah orang yang mengisi borang ini memerlukan akaun FileIt?
Tidak. Sesiapa yang mempunyai pautan atau menerima permintaan melalui e-mel boleh melengkapkan dan menghantar borang tanpa membuat akaun FileIt. Hanya pemilik borang memerlukannya.
Bolehkah pekerja mengisi borang ini melalui telefon di tempat pengambilan sampel?
Ya. Borang ini berfungsi pada mana-mana telefon atau tablet, dan tandatangan boleh dilukis menggunakan jari.
Adakah FileIt menyimpan keputusan ujian?
Tidak. Borang ini hanya merekodkan persetujuan dan pengisytiharan. Jika anda memilih untuk memfailkan keputusan dalam FileIt, simpan keputusan itu dalam folder terhad.
Adakah templat ini sesuai untuk ujian pengangkutan yang dikawal selia?
Ini ialah templat tempat kerja umum. Program yang dikawal selia, seperti ujian Jabatan Pengangkutan Amerika Syarikat (US Department of Transportation), mempunyai borang dan prosedur wajib sendiri, jadi semak perkara yang terpakai kepada anda.
Bolehkah saya membuang soalan tentang ubat?
Ya. Setiap soalan boleh dibuang atau disunting dalam pereka bentuk — sesetengah program lebih suka mengumpulkan maklumat ubat hanya di tempat pengambilan sampel atau oleh pegawai perubatan yang menyemak.
Adakah ini nasihat undang-undang?
Tidak. Ini ialah templat permulaan. Ujian dadah dan alkohol dikawal secara berbeza di negara dan negeri yang berlainan, jadi minta dasar anda dan borang ini disemak sebelum digunakan.