ما هو تفويض العلاج الطبي لقاصر؟
عندما يقيم طفل لدى أجداده، أو يسافر مع عائلة صديق، أو ترعاه جليسة لبضعة أيام، غالبًا لا يملك البالغ المسؤول تفويضًا واضحًا للموافقة على العلاج الطبي. قد تتردد عيادة في التعامل مع معصم ملتوي، وفي حالات الطوارئ تكون كل دقيقة تُقضى في الوصول إلى أحد الوالدين مهمة. يضع تفويض العلاج الطبي إذنك كتابةً، مع قصره على التواريخ وأنواع الرعاية التي تختارها.
يسمّي هذا النموذج اسمك واسم طفلك ومقدّم الرعاية، ويحدد تاريخ بدء وتاريخ انتهاء، ويتيح لك الاختيار بين الرعاية الطارئة والروتينية أو الرعاية الطارئة فقط. يمكنك إدراج أي أمر لا يجوز لمقدّم الرعاية الموافقة عليه، وتسجيل الحساسية والحالات المرضية والأدوية والطبيب المعتاد وبيانات التأمين لتكون متاحة عند الحاجة. ويشمل التواصل معك والتكاليف وكيفية سحب التفويض، ويوضح أنه لا ينقل الحضانة. ويوقّع مقدّم الرعاية قبولًا لهذا التفويض.
- مناسب لـ
- الأجداد أو الأقارب أو جليسات الأطفال أو المضيفين الذين يرعون طفلًا أثناء غياب الوالدين
- يوقّعه
- أحد الوالدين أو الوصي، ومقدّم الرعاية
- النطاق
- الرعاية الطارئة والروتينية، أو الرعاية الطارئة فقط، مع استثناءات اختيارية
- المدة
- تاريخا بدء وانتهاء محددان
- الطول
- صفحتان
متى تستخدم تفويض العلاج الطبي لقاصر
- إقامة الأطفال لدى الأجداد أثناء سفر الوالدين
- ذهاب طفل في عطلة مع عائلة صديق
- رعاية جليسة للأطفال طوال الليل أو خلال عطلة نهاية الأسبوع
- إقامة مراهق لدى أقاربه خلال فصل الصيف
- رعاية عائلة مضيفة لطفل زائر
ما ستملؤه
17 حقول فارغة، ثم اسم وبريد إلكتروني لكل من يوقّع: الوالد أو الوصي, مقدم الرعاية المخوّل.
1 الوالد أو الوصي
- الاسم الكامل للوالد أو الوصي*
- صلة القرابة بالطفل* الوالد · الوصي القانوني
- هاتف الوالد*
- عنوان الوالد
2 الطفل
- الاسم الكامل للطفل*
- تاريخ ميلاد الطفل*
- الحساسيات
- الحالات الطبية والأدوية المعتادة
- طبيب الطفل المعتاد (الاسم والهاتف)
- تفاصيل التأمين الصحي أو البطاقة الصحية
3 مقدم الرعاية
- الاسم الكامل لمقدم الرعاية*
- صلة مقدم الرعاية بالطفل*
- هاتف مقدم الرعاية*
4 النطاق والمدة
- تبدأ الصلاحية في*
- تنتهي الصلاحية في*
- ما يجوز لمقدم الرعاية الموافقة عليه* الرعاية الطارئة والاعتيادية · الرعاية الطارئة فقط
- العلاج الذي لا يجوز لمقدم الرعاية الموافقة عليه
5 من يوقّع
- الوالد أو الوصي التوقيع والتاريخ · والد أو وصي قانوني يتمتع بصلاحية الموافقة على الرعاية الطبية للطفل.
- مقدم الرعاية المخوّل التوقيع والتاريخ · الشخص البالغ الذي سيتولى رعاية الطفل ويجوز له الموافقة على العلاج. ويوقّع لقبول الصلاحية.
ما يغطيه تفويض العلاج الطبي لقاصر
- المدة
- ما يجوز لمقدم الرعاية القيام به
- التواصل معي
- المعلومات الصحية للطفل
- التكاليف
- سحب هذا التفويض
- ملاحظات مهمة
استخدام تفويض العلاج الطبي لقاصر خطوة بخطوة
1 أدخل بياناتك وبيانات الطفل
أضف اسمك ورقم هاتفك وصلتك بالطفل، ثم اسم الطفل وتاريخ ميلاده. سجّل الحساسية والحالات المرضية والأدوية — إذا تركتها فارغة، ينص النموذج على عدم وجودها، لذلك لا تفعل ذلك إلا إذا كان صحيحًا.
2 حدّد اسم مقدّم الرعاية والتواريخ
أدخل اسم مقدّم الرعاية وصلته بالطفل ورقم هاتفه، والتواريخ التي يسري خلالها التفويض. اجعل الفترة محددة بدقة — لتوافق تواريخ الرحلة أو الإقامة.
3 اختر النطاق
اختر الرعاية الطارئة والروتينية، أو الرعاية الطارئة فقط. استخدم خانة الاستثناءات لأي أمر تريد أن تقرره بنفسك، مثل اللقاحات أو الجراحة غير العاجلة.
4 أرسل النموذج للتوقيع
أضف مقدّم الرعاية كموقّع. يوقّع كل منكما عبر الإنترنت، ويُحفَظ ملف PDF الموقّع في خزنة FileIt الخاصة بك — شارك نسخة مع مقدّم الرعاية ليحتفظ بها مع البطاقة الصحية للطفل.
نصائح قبل الإرسال
- امنح مقدّم الرعاية نسخة مطبوعة أو محفوظة، إلى جانب نسخة من البطاقة الصحية أو بطاقة التأمين الخاصة بالطفل.
- إذا كان الوالدان يتقاسمان المسؤولية، ففكّرا في أن يوقّع كل منهما نسخة خاصة به، أو تحققا مما إذا كانت موافقة أحد الوالدين تكفي في المكان الذي تعيشان فيه.
- تتوقع بعض المستشفيات أو البلدان تفويضًا موثقًا لدى كاتب العدل أو مشهودًا عليه — تحقّق قبل الاعتماد على نسخة موقّعة إلكترونيًا، ولا سيما عند السفر إلى الخارج.
- عند السفر إلى الخارج، أرفق بهذا النموذج خطاب موافقة على سفر الطفل.
وقّعه إلكترونيًا خلال دقائق
- املأ الحقول الفارغة. تُدرج الأسماء والتواريخ والمبالغ مباشرةً في الاتفاقية — وتعرض المعاينة موضعها بدقة.
- حدّد من يوقّع. حدّد «هذا أنا» للجزء الخاص بك. ينشئ FileIt ملف PDF يتضمن حقول التوقيع والتاريخ على السطر الصحيح لكل منها، ويمكنك مراجعة أي شيء أو نقله قبل الإرسال.
- أرسله. يحصل كل موقّع على رابط آمن ويوقّع من أي جهاز — دون الحاجة إلى حساب. يُحفظ ملف PDF الموقّع، مع سجل تدقيق وشهادة إتمام، في خزنتك ويُرسل بالبريد الإلكتروني إلى الجميع.
الأسئلة الشائعة عن تفويض العلاج الطبي لقاصر
هل يمنح هذا النموذج مقدّم الرعاية حضانة طفلي؟
لا. ينص النموذج صراحةً على أنه لا ينقل الحضانة أو الوصاية، ولا يؤثر في حقك أنت في اتخاذ القرارات المتعلقة برعاية طفلك. إنه يتيح لمقدّم الرعاية فقط الموافقة على العلاج ضمن النطاق والتواريخ اللذين تحددهما.
هل سيقبله المستشفى؟
ستعتمد عيادات كثيرة على تفويض خطي واضح، لكن لكل منها سياستها الخاصة والقانون المحلي المطبق على موافقة القاصرين. وقد يطلب بعضها نسخة موثقة لدى كاتب العدل أو إثباتًا للهوية. وفي حالات الطوارئ الحقيقية، يستطيع الأطباء عادةً علاج الطفل من دون موافقة على أي حال.
هل يمكنني تقييد ما يستطيع مقدّم الرعاية الموافقة عليه؟
نعم. اختر الرعاية الطارئة فقط، واستخدم حقل الاستثناءات لإدراج العلاج الذي لا يجوز لمقدّم الرعاية الموافقة عليه، إلا إذا كان مطلوبًا بصورة عاجلة لحماية حياة الطفل أو صحته.
هل يمكننا التوقيع إلكترونيًا كلانا؟
نعم. تكون التوقيعات الإلكترونية صالحة عمومًا للموافقات اليومية في الولايات المتحدة بموجب قانون التوقيعات الإلكترونية في التجارة العالمية (ESIGN Act) وقانون المعاملات الإلكترونية الموحد (UETA)، وفي المملكة المتحدة والاتحاد الأوروبي بموجب لائحة eIDAS (eIDAS)، وفي كندا. تضيف FileIt سجل تدقيق وشهادة إتمام (Certificate of Completion) إلى ملف PDF الموقّع. وعندما يُشترط نموذج موثق لدى كاتب العدل، استخدم ذلك الإجراء بدلًا من ذلك.
هل هذا هو نفسه نموذج موافقة الوالدين على رحلة؟
لا. يمنح نموذج موافقة الوالدين المنظّمَ إذنًا لمشاركة طفل في نشاط. أما هذا النموذج فيمنح بالغًا محددًا تفويضًا للموافقة على الرعاية الطبية لفترة يكون فيها الطفل تحت رعايته.