未成年人医疗授权书

什么是 未成年人医疗授权书？

当孩子与祖父母一起生活、随朋友一家出行，或由保姆照顾几天时，负责照护的成年人通常没有明确的医疗同意权限。孩子手腕扭伤时，诊所可能会犹豫；而在紧急情况下，寻找家长所花的每一分钟都很重要。医疗授权书会将你的许可写下来，并限制在你指定的日期和护理类型内。

此表格会列明你、孩子和照护人的信息，设定开始和结束日期，并让你在紧急及常规护理或仅紧急护理之间进行选择。你可以列出照护人不得同意的事项，并记录过敏情况、健康状况、用药信息、常用医生和保险详情，以便随时查阅。表格涵盖联系你、费用和撤回授权的方式，并明确说明不会转移监护权。照护人签名以接受授权。

何时使用未成年人医疗授权书

• 父母出行期间由祖父母照顾的孩子
• 与朋友一家一起度假的孩子
• 照顾孩子过夜或周末的保姆
• 暑假期间与亲属一起生活的青少年
• 照顾来访孩子的寄宿家庭

填写内容

17 个空白项，然后填写每位签署人的姓名和邮箱：父母或监护人, 经授权的照护人。

未成年人医疗授权书的内容

1. 期限
2. 照护人可采取的行动
3. 联系本人
4. 儿童的健康信息
5. 费用
6. 撤回本授权
7. 重要说明

逐步使用未成年人医疗授权书

1 填写你和孩子的信息

填写你的姓名、电话以及与孩子的关系，然后填写孩子的姓名和出生日期。记录过敏情况、健康状况和用药信息——如果留空，表格会填写“无”，因此只有在确实没有这些情况时才留空。

2 填写照护人和日期

填写照护人的姓名、关系和电话，以及授权的有效日期。时间范围应尽量准确——填写旅行或留宿的日期。

3 选择授权范围

选择紧急及常规护理，或仅紧急护理。使用排除事项栏填写你希望自行决定的事项，例如疫苗接种或非紧急手术。

4 发送签名

将照护人添加为签署人。你们双方在线签名，签署后的 PDF 会存入你的 FileIt 文件库——与孩子的健康卡一起，将副本分享给照护人保存。

发送前提示

• 给照护人一份打印版或保存好的副本，并附上孩子的健康卡或保险卡副本。
• 如果双方父母共同承担责任，可以考虑让双方分别签署自己的副本，或确认在你所在的地区一方家长的同意是否足够。
• 一些医院或国家要求经过公证或见证的授权书——在依赖电子签名副本之前，尤其是在出国旅行前，请先确认要求。
• 出国旅行时，可将本授权书与儿童旅行同意书一同使用。

未成年人医疗授权书：常见问题

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