同意与免责 2 位签署人 2页 18 个待填写空白处

用药授权表

工作人员给孩子用药前,先取得家长的书面说明和签名——剂量、时间、储存方式及注意事项,一份表格全部记录。

用药授权
括号中的空白处需要你填写。FileIt 会添加每位签署人的签名和日期框。
用药授权 — 第 1 页,共 2 页
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用药授权 — 第 2 页,共 2 页
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使用此模板 填写空白处、指定签署人并发送 — 全部在 FileIt eSignature 中完成。

什么是 用药授权?

学校、托儿所、课后俱乐部、夏令营和家庭托育人员不应在没有家长书面授权的情况下给孩子用药。口头说明容易被记错,手写便条也可能遗失。一份清晰的用药表能准确告知工作人员该给什么药、给多少、如何给以及何时给,并明确双方的责任。

这份表格记录孩子、病情、药物及规格、是否为处方药、开方医生、剂量和给药途径、用药时间、开始和结束日期、储存方式、孩子是否可以自行携带,以及需要注意的副作用。家长同意提供装在带标签容器中的药物,并在情况变化时通知你;你则同意仅按说明给药、保存用药记录,并在出现问题时联系家长。吸入器等长期用药至少每年续签一次。

适用对象
学校、托儿所、家庭托育人员、课后俱乐部、夏令营
签署人
家长或监护人及服务提供方
记录内容
药物、剂量、给药途径、时间、储存方式、自行携带、副作用
有效期
有结束日期的短期疗程,或持续有效至撤回
页数
2 页

何时使用用药授权

  • 孩子在上学期间接受一疗程抗生素治疗
  • 哮喘吸入器存放在学校,或由孩子随身携带
  • 为严重过敏准备肾上腺素自动注射器
  • 孩子在夏令营期间定期用药
  • 在托儿所提供止痛药(前提是机构政策允许)

填写内容

18 个空白项,然后填写每位签署人的姓名和邮箱:家长或监护人, 学校或照护机构。

1 服务机构

  • 学校或照护机构*

2 孩子

  • 孩子的全名*
  • 孩子的出生日期*
  • 班级或小组

3 家长或监护人

  • 家长或监护人的全名*
  • 家长的电话*

4 药物

  • 所治疗的病情*
  • 药物名称和规格*
  • 处方药或非处方药* 处方药 · 非处方药
  • 开具处方者(姓名和电话)
  • 剂量*
  • 给药方式*
  • 给药时间*
  • 起始日期*
  • 截止日期
  • 储存方式
  • 孩子可以自行携带并使用该药物吗?* 否 · 可以——在工作人员监督下 · 可以——自行使用
  • 需注意的副作用及应采取的措施

5 签署人

  • 家长或监护人 签名和日期 · 孩子的家长或法定监护人。
  • 学校或照护机构 签名和日期、职务 · 将提供药物的学校、托儿所、夏令营或儿童照护人员。

用药授权的内容

  1. 药物详情
  2. 本人的责任
  3. 服务机构的责任
  4. 撤回

逐步使用用药授权

1 添加孩子和家长信息

你的机构名称会从账户中自动填充。输入孩子的姓名、出生日期及班级或小组,以及家长姓名和电话。

2 填写药物信息

输入病情、药物及规格、是否为处方药、开方医生、剂量、给药方式和时间。请完全按照药品标签填写。

3 设置日期、储存方式和自行携带

添加开始日期;如果是短期疗程,还要添加结束日期。注明药物应如何储存,以及孩子是否可以自行携带。填写需要注意的副作用。

4 发送给家长

家长在手机上核对信息并签名,你再会签。将已签署的表格与用药记录一同保存——它也会存储在你的 FileIt 保管库中。

发送前提示

  • 遵循你自己的用药政策及当地规定——许多机构只提供处方药,或要求开方医生出具信函。
  • 交接药物时,将药品标签与表格内容进行核对。
  • 单独保存用药记录,并与家长分享。
  • 如果孩子患有严重疾病,请将此表与个人健康护理计划一并使用。

几分钟内在线签署

  1. 填写空白项。姓名、日期和金额会直接填入协议——预览会准确显示位置。
  2. 指定签署人。属于自己的部分请勾选“这是我”。FileIt 会生成 PDF,将每个签名和日期框放在正确位置;发送前你还可以检查或移动它们。
  3. 发送。每位签署人都会收到安全链接,可在任何设备上签署——无需账户。签署后的 PDF(含审计轨迹和完成证书)会存入你的保管库,并通过邮件发送给所有人。
使用 用药授权 模板 — 免费

用药授权:常见问题

可以用这份表格给孩子提供非处方药吗?

表格会记录药物是处方药还是非处方药。你是否可以提供非处方药,完全取决于所在机构的政策和当地规定。

需要开方医生签名吗?

这份表格由家长和服务提供方签署,并记录开方医生的信息。如果你的政策或当地规定要求开方医生签名或出具信函,请另行收集。

授权有效期有多长?

授权持续至你设定的结束日期;对于长期用药,则持续有效至撤回——家长同意至少每年续签一次,并在任何情况发生变化时续签。

家长可以电子签名吗?

可以。家长无需拥有 FileIt 账户即可签名。已签署的 PDF 包含审计跟踪记录和完成证书(Certificate of Completion)。

如果孩子拒绝服药怎么办?

工作人员会及时联系家长。表格规定,如孩子漏服、拒绝服药或服药后看起来不适,工作人员都应联系家长。