Persetujuan & pelepasan liabiliti 2 penandatangan 2 halaman 18 ruang kosong untuk diisi

Borang Kebenaran Pemberian Ubat

Sebelum kakitangan memberikan sebarang ubat kepada kanak-kanak, dapatkan arahan bertulis dan tandatangan ibu bapa — dos, waktu, penyimpanan dan perkara yang perlu diperhatikan, dalam satu borang.

Gunakan templat ini — percuma Lihat perjanjian Penandatangan tidak memerlukan akaun
Kebenaran pemberian ubat
Ruang kosong dalam kurungan ialah perkara yang perlu anda isi. FileIt menambah ruang tandatangan dan tarikh untuk setiap penandatangan.
Kebenaran pemberian ubat — halaman 1 daripada 2
Halaman 1 daripada 2
Kebenaran pemberian ubat — halaman 2 daripada 2
Halaman 2 daripada 2
Gunakan templat ini Isi ruang kosong, namakan pihak yang menandatangani dan hantar — daripada FileIt eSignature.

Apakah kebenaran pemberian ubat?

Sekolah, taska, kelab selepas sekolah, kem dan pengasuh tidak sepatutnya memberikan ubat kepada kanak-kanak tanpa kebenaran bertulis ibu bapa. Arahan lisan mudah tersalah ingat dan nota tulisan tangan boleh hilang. Borang ubat yang jelas memberitahu kakitangan dengan tepat ubat yang perlu diberikan, jumlah, cara dan waktunya, serta menjelaskan tanggungjawab kedua-dua pihak.

Borang ini merekodkan nama kanak-kanak, keadaan kesihatan, ubat dan kekuatannya, sama ada ubat itu dipreskripsikan, butiran doktor yang memberi preskripsi, dos dan cara pemberian, waktu, tarikh mula dan tamat, penyimpanan, sama ada kanak-kanak itu boleh membawa ubat sendiri, serta kesan sampingan yang perlu diperhatikan. Ibu bapa bersetuju untuk membekalkan ubat dalam bekas berlabel dan memaklumkan anda tentang sebarang perubahan; anda bersetuju untuk memberikannya hanya mengikut arahan, menyimpan rekod pemberian dos dan menghubungi ibu bapa jika berlaku sebarang masalah. Ubat berterusan seperti inhaler perlu diperbaharui sekurang-kurangnya setiap tahun.

Sesuai untuk
Sekolah, taska, pengasuh, kelab selepas sekolah, kem
Ditandatangani oleh
Ibu bapa atau penjaga dan penyedia perkhidmatan
Rekod
Ubat, dos, cara pemberian, waktu, penyimpanan, dibawa sendiri, kesan sampingan
Tempoh
Rawatan singkat dengan tarikh tamat, atau berterusan sehingga ditarik balik
Panjang
2 halaman

Bila hendak menggunakan kebenaran pemberian ubat

  • Rawatan antibiotik sepanjang waktu persekolahan
  • Inhaler asma yang disimpan di sekolah atau dibawa oleh kanak-kanak
  • Penyuntik automatik adrenalin untuk alahan teruk
  • Ubat berkala untuk kanak-kanak di kem musim panas
  • Ubat tahan sakit di taska, jika dibenarkan oleh dasar pusat tersebut

Perkara yang anda isi

18 ruang kosong, kemudian nama dan e-mel setiap orang yang menandatangani: ibu bapa atau penjaga, sekolah atau penyedia penjagaan.

1 Penyedia

  • Sekolah atau penyedia penjagaan*

2 Kanak-kanak tersebut

  • Nama penuh kanak-kanak*
  • Tarikh lahir kanak-kanak*
  • Kelas atau kumpulan

3 Ibu bapa atau penjaga

  • Nama penuh ibu bapa atau penjaga*
  • Nombor telefon ibu bapa*

4 Ubat tersebut

  • Keadaan yang dirawat*
  • Nama dan kekuatan ubat*
  • Dipreskripsikan atau tanpa preskripsi* Dipreskripsikan · Tanpa preskripsi
  • Preskriber (nama dan telefon)
  • Dos*
  • Cara pemberian*
  • Masa pemberian*
  • Dari*
  • Hingga
  • Penyimpanan
  • Bolehkah kanak-kanak membawa dan menggunakannya sendiri?* Tidak · Ya — dengan pengawasan kakitangan · Ya — secara sendiri
  • Kesan sampingan yang perlu diperhatikan dan tindakan yang perlu diambil

5 Siapa yang menandatangani

  • Ibu bapa atau penjaga tandatangan dan tarikh · Ibu bapa atau penjaga sah bagi kanak-kanak tersebut.
  • Sekolah atau penyedia penjagaan tandatangan dan tarikh, jawatan · Sekolah, taska, kem atau pengasuh yang akan memberikan ubat tersebut.

Kandungan kebenaran pemberian ubat

  1. Butiran ubat
  2. Tanggungjawab saya
  3. Tanggungjawab Penyedia
  4. Penarikan balik

Cara menggunakan kebenaran pemberian ubat, langkah demi langkah

1 Tambah maklumat kanak-kanak dan ibu bapa

Nama pusat anda akan diisi daripada akaun anda. Masukkan nama kanak-kanak, tarikh lahir serta kelas atau kumpulan, dan nama serta nombor telefon ibu bapa.

2 Terangkan maklumat ubat

Masukkan keadaan kesihatan, ubat dan kekuatannya, sama ada ubat itu dipreskripsikan, doktor yang memberi preskripsi, dos, cara pemberian dan waktunya. Salin label dengan tepat.

3 Tetapkan tarikh, penyimpanan dan pembawaan sendiri

Tambah tarikh mula dan, bagi rawatan singkat, tarikh tamat. Nyatakan cara ubat itu perlu disimpan dan sama ada kanak-kanak boleh membawanya sendiri. Tambah kesan sampingan yang perlu diperhatikan.

4 Hantar kepada ibu bapa

Ibu bapa menyemak butiran dan menandatangani melalui telefon mereka; anda turut menandatangani. Simpan borang yang telah ditandatangani bersama rekod ubat anda — borang ini juga disimpan dalam peti besi FileIt anda.

Petua sebelum menghantarnya

  • Patuhi dasar pemberian ubat anda sendiri dan sebarang peraturan tempatan — banyak pusat hanya memberikan ubat yang dipreskripsikan atau memerlukan surat daripada doktor.
  • Semak label ubat dengan borang apabila ubat diserahkan.
  • Simpan log pemberian dos yang berasingan dan kongsikannya dengan ibu bapa.
  • Bagi kanak-kanak yang mempunyai keadaan kesihatan serius, sertakan juga pelan penjagaan kesihatan individu (individual health care plan).

Tandatangan dalam talian dalam beberapa minit

  1. Isi ruang kosong. Nama, tarikh dan jumlah terus dimasukkan ke dalam perjanjian — pratonton menunjukkan kedudukan sebenar.
  2. Nyatakan siapa yang menandatangani. Tandakan “Ini saya” untuk bahagian anda. FileIt membina PDF dengan setiap kotak tandatangan dan tarikh pada baris yang betul, dan anda boleh menyemak atau mengalihkannya sebelum menghantar.
  3. Hantarkannya. Setiap penandatangan menerima pautan selamat dan menandatangani daripada mana-mana peranti — tiada akaun diperlukan. PDF yang telah ditandatangani, bersama jejak audit dan Sijil Penyelesaian, disimpan dalam peti simpanan anda dan dihantar melalui e-mel kepada semua orang.
Gunakan templat kebenaran pemberian ubat — percuma

Soalan lazim tentang Kebenaran pemberian ubat

Bolehkah kami memberikan ubat tanpa preskripsi (over-the-counter) dengan borang ini?

Borang ini merekodkan sama ada ubat itu dipreskripsikan atau ubat tanpa preskripsi (over-the-counter). Sama ada anda boleh memberikan ubat tanpa preskripsi bergantung sepenuhnya pada dasar pusat anda dan peraturan tempatan.

Adakah doktor yang memberi preskripsi perlu menandatangani?

Borang ini ditandatangani oleh ibu bapa dan penyedia perkhidmatan serta merekodkan butiran doktor yang memberi preskripsi. Jika dasar atau peraturan tempatan anda memerlukan doktor menandatangani atau menulis surat, dapatkan dokumen itu secara berasingan.

Berapa lamakah kebenaran ini sah?

Sehingga tarikh tamat yang anda tetapkan, atau bagi ubat berterusan sehingga ditarik balik — ibu bapa bersetuju untuk memperbaharuinya sekurang-kurangnya setiap tahun dan apabila berlaku sebarang perubahan.

Bolehkah ibu bapa menandatangani secara elektronik?

Ya. Ibu bapa tidak memerlukan akaun FileIt untuk menandatangani. PDF yang telah ditandatangani mengandungi jejak audit dan Sijil Penyelesaian (Certificate of Completion).

Bagaimana jika kanak-kanak enggan mengambil ubat?

Kakitangan menghubungi ibu bapa dengan segera. Borang ini menyatakan bahawa kakitangan akan berbuat demikian jika dos terlepas, ditolak atau tersalah diberikan, atau jika kanak-kanak kelihatan tidak sihat selepas itu.

Gunakan templat ini — percuma