儿童接送授权表模板

什么是 儿童接送授权？

每所学校、日托中心、课后俱乐部和青少年活动机构都需要以书面形式明确谁获准将每个孩子接回家。儿童接送授权（也称为授权接送表或儿童交接表）为工作人员提供一份清晰的名单，便于在门口核对，也让家长确切留存自己授权内容的记录。

此模板记录孩子、家长或监护人的姓名，以及最多三名获授权成年人的姓名和电话号码，并设定工作人员核验身份的方式：每次出示带照片的身份证件、首次出示带照片的身份证件后由工作人员凭识别确认，或使用另行提供的密码并出示带照片的身份证件。模板还涵盖：名单之外人员的一次性接送（以书面形式通过机构接受的渠道提出）、不得接送孩子的人员——并明确说明，对于拥有法律权利的家长，工作人员能采取的措施取决于任何法院命令和当地法律——无人到场时的处理方式，以及对于看起来不适合照顾孩子的任何人，工作人员拒绝交接孩子的情形。授权自起始日期起生效，直到家长替换授权或设定的结束日期为止。

何时使用儿童接送授权

• 为孩子办理日托中心或托儿所入托手续并设置接送名单
• 课后俱乐部或活动中由祖父母、邻居或保姆接送
• 新保姆开始工作或需要移除某人时更新名单
• 记录有法院命令支持的限制，并将该命令存档
• 适用于有固定开始和结束日期的夏令营或项目

填写内容

18 个空白项，然后填写每位签署人的姓名和邮箱：父母或监护人, 组织。

儿童接送授权的内容

1. 获授权接走儿童的成年人
2. 身份核验
3. 临时接送及变更
4. 不得接走儿童的人员
5. 无获授权人员到场时
6. 接送时的安全
7. 有效期限

逐步使用儿童接送授权

1 填写孩子和项目的信息

填写孩子的姓名和出生日期，也可以填写班级、房间或项目。将项目留空后，此表将涵盖孩子与你一起参加的所有活动。

2 列出获授权的成年人

最多填写三名成年人的姓名、与孩子的关系和电话号码，例如“Maria Santos（祖母）”。家长需确认每个人都知道自己已列入表格，并会被要求出示身份证件。

3 选择身份核验方式

选择每次出示带照片的身份证件（最严格）、首次出示带照片的身份证件后由工作人员识别，或使用密码并出示带照片的身份证件。密码不会写在表格上——家长会另行告知你。你还可以根据自己的政策设置接送人的最低年龄。

4 添加限制，然后发送

如果有人不得接送孩子，请填写其姓名并注明任何法院命令；表格会要求家长提供副本。将表格发送给家长签署，然后由你会签以确认已收到。签署后的副本会存入你的保管库，供工作人员核查。

发送前提示

• 请家长在接送安排发生变化时及时更新表格——过时的名单确实会带来风险。
• 将任何法院命令的副本与表格一并保存。如果没有法院命令，当拥有相关权利的家长到场时，工作人员通常会陷入为难境地。
• 与家长约定如何通知一次性接送——例如仅通过你的应用或从其登记邮箱发送——这样就可以拒绝来自未知号码的电话请求。
• 培训工作人员：即使某人在名单上，只要其看起来受到影响而不适合照顾孩子，表格也允许工作人员拒绝交接。

儿童接送授权：常见问题

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此模板仅为通用起点，不构成法律建议。各国和各州法律不同——在依赖协议前，请律师根据你的情况进行审阅。 页面最后审核于 2026-09-29。