Modèle d’autorisation de médicament scolaire

Quel est le modèle de formulaire autorisation d’administration de médicaments à l’école ?

Les établissements scolaires ne peuvent pas donner de médicament à un élève sans consignes claires et l’autorisation écrite d’un parent. Un formulaire auquel il manque la dose, l’horaire ou une signature entraîne un appel téléphonique et parfois l’absence d’une dose jusqu’à ce que la situation soit réglée.

Ce modèle couvre les informations généralement demandées par le personnel scolaire : l’élève, le nom, la forme et la dose du médicament, l’administration à heures fixes ou uniquement si nécessaire (avec les symptômes et les limites applicables dans ce cas), les dates de début et de fin, les modalités de conservation, la possibilité pour l’élève de le garder sur lui, les effets secondaires, les coordonnées du prescripteur et trois déclarations de consentement claires, suivies de la signature du parent.

Chaque formulaire rempli devient un PDF signé classé dans votre coffre-fort, afin que le secrétariat ou l’infirmier scolaire l’ait à portée de main. Un formulaire couvre un seul médicament.

Qui utilise un formulaire autorisation d’administration de médicaments à l’école ?

• Médicament administré chaque jour à l’heure du déjeuner, comme un traitement du TDAH
• Médicament à administrer si nécessaire, comme un antidouleur ou un antihistaminique, avec des limites claires
• Inhalateurs et auto-injecteurs qu’un élève peut garder sur lui
• Traitements antibiotiques de courte durée nécessitant une dose pendant la journée scolaire
• Médicaments pour les voyages scolaires avec hébergement et les camps
• Conserver dans les dossiers de l’école un relevé signé et daté pour chaque médicament

Questions de ce formulaire autorisation d’administration de médicaments à l’école

30 questions sur 4 pages · inclut signature, téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement.

Le formulaire autorisation d’administration de médicaments à l’école, page par page

1 Élève

Le parent saisit le nom de l’élève, sa date de naissance, sa classe ou son niveau, son établissement et toute allergie connue, y compris les allergies médicamenteuses.

2 Médicament

Informations obligatoires : le nom du médicament tel qu’il est imprimé sur l’étiquette, sa forme (comprimé, liquide, inhalateur, auto-injecteur, crème, gouttes, spray nasal ou autre), la dose et son indication. Le parent indique s’il doit être administré à heures fixes chaque jour d’école — auquel cas les horaires sont demandés — ou uniquement si nécessaire, auquel cas il doit préciser les symptômes à surveiller, le nombre maximal de doses par jour et l’intervalle minimal entre les doses.

Les dates de début et de fin suivent (la date de fin reste vierge pour un médicament administré au long cours), puis les modalités de conservation, la possibilité pour l’élève de le garder sur lui et de le prendre lui-même, ainsi que les effets secondaires à surveiller par le personnel.

3 Prescripteur

Une question obligatoire par oui/non demande s’il s’agit d’un médicament sur ordonnance. Si oui, le parent indique le nom et le téléphone du prescripteur ainsi que la pharmacie. Un téléversement facultatif permet de joindre une photo de l’étiquette ou une lettre du prescripteur afin que le personnel puisse vérifier la concordance des informations.

4 Consentement

Le parent indique son nom, son téléphone, son adresse e-mail et les coordonnées d’une autre personne à contacter en cas d’urgence, puis accepte trois déclarations : autoriser le personnel à administrer le médicament comme indiqué et le fournir dans son emballage d’origine étiqueté ; communiquer les informations au personnel qui en a besoin ; et informer l’école par écrit de toute modification et récupérer les médicaments non utilisés. Il signe à l’écran.

Personnalisez le modèle

• Remplacez le texte du consentement par celui de la politique de votre établissement ou de votre district scolaire concernant les médicaments
• Ajoutez une section pour la signature d’un professionnel de santé si votre réglementation l’exige pour certains médicaments
• Classez les formulaires dans un dossier par élève ou par classe
• Ajoutez l’adresse e-mail de l’infirmier scolaire aux notifications
• Ajoutez une question sur les médicaments lors des voyages si vous avez besoin d’une autorisation distincte
• Supprimez la question sur la possibilité pour l’élève de garder le médicament sur lui si votre politique ne l’autorise pas

Conseils pour un meilleur formulaire autorisation d’administration de médicaments à l’école

• Demandez un formulaire par médicament : la dose et les horaires restent ainsi clairs
• Vérifiez les informations avec l’étiquette lorsque le médicament arrive
• Indiquez une date de fin pour les traitements de courte durée afin que les dossiers ne restent pas ouverts inutilement
• Réexaminez les formulaires concernant les traitements au long cours au moins une fois par an
• Pour les médicaments à administrer si nécessaire, donnez des consignes précises : symptômes, doses maximales et intervalle minimal
• Assurez-vous que le personnel chargé d’administrer les médicaments sait où sont conservés les formulaires signés

Formulaire Autorisation d’administration de médicaments à l’école : questions fréquentes

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Les modèles sont un point de départ. Vérifiez que les questions et les formulations concernant le consentement, la confidentialité ou les conditions conviennent à votre situation et aux règles en vigueur dans votre région. Page révisée le 2026-09-28.