ما قالب نموذج تفويض إعطاء الدواء في المدرسة؟
لا تستطيع المدارس إعطاء الطالب دواءً من دون تعليمات واضحة وإذن خطي من أحد الوالدين. وقد يؤدي غياب الجرعة أو التوقيت أو التوقيع من النموذج إلى إجراء مكالمة هاتفية، وأحياناً إلى عدم حصول الطالب على الجرعة إلى أن تُستكمل البيانات.
يغطي هذا القالب ما يطلبه موظفو المدرسة عادةً: بيانات الطالب، واسم الدواء وشكله وجرعته، وما إذا كان يُعطى في أوقات محددة أو عند الحاجة فقط (مع تحديد الأعراض والحدود في هذه الحالة)، وتاريخي البدء والانتهاء، وطريقة التخزين، وما إذا كان يُسمح للطالب بحمله بنفسه، والآثار الجانبية، وبيانات الواصف، وثلاثة إقرارات واضحة بالموافقة، يتبعها توقيع الوالد.
يتحول كل نموذج مكتمل إلى ملف PDF موقّع يُحفظ في خزنتك، بحيث يكون متاحاً لمكتب المدرسة أو الممرّض. يغطي كل نموذج دواءً واحداً.
- مناسب لـ
- المدارس، وممرّضي المدارس، ودور الحضانة، والنوادي بعد المدرسة، والمخيمات
- يُعبّئه
- أحد الوالدين أو الوصي
- الوقت المطلوب لإكماله
- نحو 5 دقائق لكل دواء
- يشمل
- إعطاء الدواء في أوقات محددة أو عند الحاجة، وبيانات الواصف، ورفع صورة الملصق، وثلاثة إقرارات بالموافقة، وتوقيعاً
من يستخدم نموذج تفويض إعطاء الدواء في المدرسة؟
- دواء يومي يُعطى وقت الغداء، مثل دواء اضطراب فرط الحركة وتشتت الانتباه ADHD
- دواء يُعطى عند الحاجة، مثل مسكنات الألم أو مضادات الهيستامين، مع حدود واضحة
- أجهزة الاستنشاق والحقن التلقائية التي يُسمح للطالب بحملها بنفسه
- دورات قصيرة من المضادات الحيوية تتطلب جرعة خلال اليوم الدراسي
- أدوية الرحلات والمخيمات السكنية
- الاحتفاظ بسجل موقّع ومؤرّخ لكل دواء ضمن ملفات المدرسة
أسئلة نموذج تفويض إعطاء الدواء في المدرسة هذا
30 أسئلة على 4 صفحات · يتضمن التوقيع, رفع ملف, أسئلة مشروطة, صفحات متعددة, مربع اختيار الموافقة.
1 الطالب
- اسم الطالب*
- تاريخ الميلاد*
- الصف / السنة / المرحلة*
- المدرسة
- الحساسيات المعروفة
2 الدواء
- اسم الدواء*
- الشكل الدوائي* قرص أو كبسولة · سائل · بخاخ استنشاق · حاقن ذاتي · كريم أو مرهم · قطرات للعين أو الأذن · بخاخ للأنف · غير ذلك
- الجرعة*
- ما الغرض من استخدامه؟*
- متى يجب إعطاؤه؟* في أوقات محددة كل يوم دراسي · عند الحاجة فقط
- وقت أو أوقات إعطائه* لا يُطرح إلا عند انطباقه
- متى تكون الحاجة إليه؟* لا يُطرح إلا عند انطباقه
- تاريخ البدء*
- تاريخ الانتهاء
- التخزين درجة حرارة الغرفة · في الثلاجة
- هل يجوز لطفلك حمل هذا الدواء وتناوله بنفسه؟
- الآثار الجانبية المحتملة التي ينبغي للموظفين مراقبتها
3 الطبيب الواصف
- هل هذا دواء موصوف بوصفة طبية؟*
- الطبيب أو الممارس الصحي الواصف* لا يُطرح إلا عند انطباقه
- هاتفه لا يُطرح إلا عند انطباقه
- الصيدلية لا يُطرح إلا عند انطباقه
- صورة للملصق أو خطاب الطبيب الواصف
4 الموافقة
- الوالد أو ولي الأمر*
- الهاتف*
- البريد الإلكتروني*
- جهة اتصال أخرى في حالات الطوارئ
- التفويض*
- مشاركة المعلومات*
- التغييرات*
- التوقيع*
نموذج تفويض إعطاء الدواء في المدرسة، صفحةً صفحةً
1 الطالب
يُدخل الوالد اسم الطالب، وتاريخ ميلاده، وصفه أو مرحلته الدراسية، ومدرسته، وأي أنواع حساسية معروفة، بما في ذلك الحساسية تجاه الأدوية.
2 الدواء
البيانات المطلوبة: اسم الدواء كما هو مطبوع على الملصق، وشكله (قرص، أو سائل، أو بخاخ، أو حقنة تلقائية، أو كريم، أو قطرات، أو بخاخ أنفي، أو غير ذلك)، والجرعة، والغرض من استخدامه. يختار الوالد ما إذا كان الدواء سيُعطى في أوقات محددة كل يوم دراسي، وعندها يُطلب إدخال الأوقات، أو عند الحاجة فقط، وعندها يُطلب تحديد الأعراض التي ينبغي ملاحظتها، والحد الأقصى للجرعات المسموح بها في اليوم، والمدة الدنيا الفاصلة بين الجرعات.
تأتي بعد ذلك تواريخ البدء والانتهاء (يُترك تاريخ الانتهاء فارغاً للدواء المستمر)، ثم طريقة التخزين، وما إذا كان يُسمح للطالب بحمله وتناوله بنفسه، وأي آثار جانبية ينبغي للموظفين مراقبتها.
3 الواصف
يسأل حقل إلزامي بنعم أو لا عما إذا كان الدواء موصوفاً طبياً. إذا كانت الإجابة نعم، يُدخل الوالد اسم الواصف ورقم هاتفه واسم الصيدلية. ويتيح حقل رفع اختياري إرفاق صورة للملصق أو رسالة من الواصف، حتى يتمكن الموظفون من التحقق من تطابق البيانات.
4 الموافقة
يُدخل الوالد اسمه ورقم هاتفه وبريده الإلكتروني وبيانات جهة اتصال أخرى للطوارئ، ثم يوافق على ثلاثة إقرارات: تفويض الموظفين بإعطاء الدواء وفق الوصف وتوفيره في عبوته الأصلية المُلصقة؛ ومشاركة المعلومات مع الموظفين الذين يحتاجون إليها؛ وإبلاغ المدرسة خطياً بأي تغييرات واستلام الدواء غير المستخدم. ثم يوقّع على الشاشة.
خصّص القالب كما تريد
- استبدل صياغة الموافقة بسياسة مدرستك أو منطقتك التعليمية الخاصة بالأدوية
- أضف قسماً لتوقيع الطبيب إذا كانت قواعدك تشترطه لبعض الأدوية
- احفظ النماذج في مجلد لكل طالب أو لكل صف
- أضف بريد ممرّض المدرسة الإلكتروني إلى الإشعارات
- أضف سؤالاً عن الأدوية في الرحلات إذا كنت تحتاج إلى إذن منفصل لذلك
- أزل سؤال حمل الطالب للدواء بنفسه إذا كانت سياستك لا تسمح بذلك
نصائح لتحسين نموذج تفويض إعطاء الدواء في المدرسة
- اطلب نموذجاً واحداً لكل دواء، فهذا يحافظ على وضوح الجرعة والتوقيت
- طابق البيانات مع الملصق عند وصول الدواء
- حدّد تاريخ انتهاء للدورات القصيرة حتى لا تبقى السجلات دون داعٍ
- راجع نماذج الأدوية المستمرة مرة واحدة على الأقل سنوياً
- اجعل تعليمات الأدوية عند الحاجة محددة: الأعراض، والجرعات القصوى، والمدة الدنيا الفاصلة
- تأكد من أن الموظفين الذين يعطون الأدوية يعرفون مكان حفظ النماذج الموقّعة
تتحول كل إجابة إلى ملف PDF في خزنتك
بعد أن يرسل الوالد النموذج، يحفظ FileIt النموذج الموقّع بصيغة PDF، ويرفق أي صورة للملصق أو رسالة، ويحفظه في مجلد الخزنة الذي اخترته. وتتلقى المدرسة إشعاراً، ويمكن للوالد استلام نسخة بصيغة PDF.
تطبع معظم المدارس ملف PDF لوضعه في ملف الأدوية أو مكتب الممرّض، وتطابق الدواء معه عند وصوله. ويعرض جدول Responses قائمة بالتفويضات الحالية، مع تواريخ الانتهاء، للمراجعة.
- ابدأ بهذا القالب. يُفتح في مصمم FileIt Forms — غيّر أي سؤال، وأضف صفحات، وحدد قواعد ظهور الأسئلة.
- شاركه. فعّل رابطًا عامًا، أو أرسله بالبريد الإلكتروني إلى الأشخاص، ولكل منهم رابطه الخاص. لا يحتاجون إلى حساب FileIt.
- احصل على الإجابات بصيغة PDF. تُحفظ كل إجابة كملف PDF في مجلد الخزنة الذي تختاره، مع إرفاق الملفات المرفوعة — وتظهر في جدول الإجابات الذي يمكنك تصديره بصيغة CSV.
نموذج تفويض إعطاء الدواء في المدرسة: الأسئلة الشائعة
هل قالب تفويض إعطاء الدواء هذا مجاني؟
نعم. وهو مشمول في تطبيق Forms ضمن كل حسابات FileIt، بما في ذلك الخطة المجانية.
هل يغطي نموذج واحد عدة أدوية؟
صُمم النموذج لدواء واحد في كل نموذج، حتى لا تختلط الجرعة والتوقيت. ويمكن للوالدين إرساله مجدداً لكل دواء.
هل يتعامل مع الدواء الذي يُعطى عند الحاجة فقط؟
نعم. يؤدي اختيار «عند الحاجة فقط» إلى مطالبة الوالد بإدخال الأعراض، والحد الأقصى للجرعات في اليوم، والمدة الدنيا الفاصلة بين الجرعات.
هل صياغة الموافقة كافية قانونياً؟
إنها صياغة واضحة وعملية يمكن البدء منها. تحقّق من توافقها مع سياسة مدرستك الخاصة بالأدوية وأي قواعد محلية قبل الاعتماد عليها.
هل يستطيع الوالدان رفع صورة للملصق؟
نعم. يقبل حقل الرفع الاختياري صور الملصق أو ملفات PDF الخاصة به أو رسالة الواصف.
هل يحتاج الوالدان إلى حساب FileIt؟
لا. يمكنهما تعبئة النموذج وتوقيعه من خلال رابط، من دون حساب.