ما قالب نموذج خطة التعامل مع الحساسية؟
عندما يكون طفل يعاني من حساسية خطيرة تحت رعاية شخص آخر، يحتاج العاملون إلى معرفة ما يسبب له الحساسية، وكيف تظهر الاستجابة لديه، وما يجب فعله بالضبط وبسرعة. وغالبًا ما تكون هذه المعلومات موزعة بين استمارات التسجيل ورسائل البريد الإلكتروني وخطاب من الطبيب.
يجمع هذا القالب كل ذلك في مكان واحد. يسجل الوالدان مسببات حساسية الطفل، والربو، وتاريخ التأق، ويصفان العلامات الخفيفة والشديدة وما ينبغي للعاملين فعله في كل حالة، ويدخلان بيانات حاقن الأدرينالين والأدوية الأخرى، ويقدمان بيانات الاتصال والطبيب وتاريخ المراجعة. ويمكنهما تحميل صورة للطفل وخطة الطبيب المكتوبة، مع توضيح أن الخطة المكتوبة لها الأولوية.
تُحفظ كل خطة بصيغة PDF موقّعة في خزنتك، لتكون جاهزة للطباعة للصف والمطبخ وحقائب الرحلات.
- الأنسب لـ
- المدارس ورياض الأطفال ومراكز الرعاية النهارية والنوادي والمخيمات
- يملؤه
- أحد الوالدين أو الوصي، ويفضل أن تكون خطة طبيب الطفل متاحة
- الوقت اللازم لإكماله
- نحو 10 دقائق
- يتضمن
- قائمة مسببات الحساسية، وخطوات الاستجابة للحالات الخفيفة والشديدة، وبيانات حاقن الأدرينالين وتاريخ انتهائه، وتحميل الصورة والخطة
من يستخدم نموذج خطة التعامل مع الحساسية؟
- الأطفال الجدد المعروف بإصابتهم بحساسية غذائية قبل يومهم الأول
- التحديث السنوي لخطط الحساسية الحالية
- الأطفال الذين لديهم حاقنات أدرينالين وتحتاج تواريخ انتهائها إلى المتابعة
- مشاركة الخطط مع العاملين في تقديم الطعام وقادة الرحلات
- النوادي والمخيمات التي تحتاج إلى بيانات الحساسية لبرنامج قصير
- تسجيل الحساسية من لسعات الحشرات أو اللاتكس أو الأدوية، بالإضافة إلى الحساسية الغذائية
أسئلة نموذج خطة التعامل مع الحساسية هذا
34 أسئلة على 5 صفحات · يتضمن التوقيع, رفع ملف, أسئلة مشروطة, صفحات متعددة, مربع اختيار الموافقة.
1 طفلكم
- اسم الطفل*
- تاريخ الميلاد*
- الصف / الغرفة
- المدرسة أو جهة رعاية الأطفال*
- الوزن (كجم)
- صورة حديثة لطفلكم
2 مسببات الحساسية
- لديه حساسية من* الفول السوداني · المكسرات الشجرية · الحليب · البيض · القمح · الصويا · الأسماك · المحاريات والقشريات · السمسم · لسعات الحشرات · اللاتكس · دواء
- التفاصيل
- هل يعاني طفلكم من الربو؟*
- هل سبق أن أُصيب طفلكم بالتأق؟*
- صِفوا أحدث تفاعل شديد لا يُطرح إلا عند انطباقه
3 العلامات والاستجابة
- العلامات الخفيفة إلى المتوسطة لدى طفلكم*
- ما ينبغي للموظفين فعله عند ظهور علامات خفيفة إلى متوسطة*
- العلامات الشديدة*
- خطوات الطوارئ عند ظهور علامات شديدة*
4 الأدوية
- هل وُصفت حاقنة ذاتية للأدرينالين؟*
- علامة الحاقنة الذاتية وجرعتها* لا يُطرح إلا عند انطباقه
- الأجهزة المحفوظة في المدرسة لا يُطرح إلا عند انطباقه
- تاريخ انتهاء صلاحية الجهاز أو الأجهزة الموجودة في المدرسة لا يُطرح إلا عند انطباقه
- هل يحمل طفلكم الحاقنة الذاتية الخاصة به؟ لا يُطرح إلا عند انطباقه
- اسم مضاد الهيستامين وجرعته
- أدوية أخرى (مثل بخاخ الإغاثة)
5 جهات الاتصال والتوقيع
- ولي الأمر أو الوصي*
- الهاتف*
- البريد الإلكتروني
- جهة الاتصال الثانية
- هاتفه
- طبيب الطفل أو الطبيب المختص بالحساسية*
- هاتف العيادة
- خطة الحساسية المكتوبة من الطبيب
- مراجعة هذه الخطة بحلول
- أدوية الطوارئ*
- مشاركة هذه الخطة*
- التوقيع*
نموذج خطة التعامل مع الحساسية، صفحةً صفحةً
1 طفلك
يدخل الوالد اسم الطفل وتاريخ ميلاده وصفه أو غرفته والمرفق، ويمكنه اختياريًا إدخال الوزن بالكيلوغرامات — إذ يستخدمه بعض الأطباء لاختيار جرعة الأدرينالين. وتساعد صورة حديثة العاملين الذين لا يعرفون الطفل على التعرّف إليه بسرعة.
2 مسببات الحساسية
تتضمن قائمة الاختيار الإلزامية الفول السوداني والمكسرات الشجرية والحليب والبيض والقمح وفول الصويا والأسماك والمحار والسمسم ولسعات الحشرات واللاتكس وحساسيات الأدوية، مع مساحة لإضافة مسببات أخرى، ومربع لتفاصيل مثل نوع المكسرات أو ما إذا كانت الآثار القليلة مهمة. وتطرح أسئلة إلزامية بنعم أو لا عن الربو وأي تاريخ للتأق؛ وتؤدي الإجابة بنعم عن التأق إلى فتح مربع لإدخال تفاصيل أحدث استجابة شديدة.
3 العلامات والاستجابة
تحدد أربعة مربعات إلزامية العلامات الخفيفة إلى المتوسطة لدى هذا الطفل، وما ينبغي للعاملين فعله عند ظهورها، والعلامات الشديدة، وخطوات الطوارئ عند ظهور العلامات الشديدة وفق تعليمات طبيب الطفل. وتوضح ملاحظة أن النموذج يسجل ما أبلغه الوالد للمرفق ولا يحل محل تعليمات الطبيب المكتوبة — وإذا اختلفا، يتبع العاملون خطة الطبيب ويتواصلون مع الوالد.
4 الأدوية
يسأل سؤال إلزامي بنعم أو لا عما إذا كان قد وُصف حاقن أدرينالين ذاتي. وإذا كانت الإجابة نعم، يدخل الوالد العلامة التجارية والجرعة، وعدد الأجهزة المحفوظة في المرفق، وتاريخ انتهائها، وما إذا كان الطفل يحمل حاقنه الخاص. وتشمل الحقول الاختيارية مضاد الهيستامين وأدوية أخرى مثل بخاخ الإغاثة.
5 بيانات الاتصال والاعتماد
يجب إدخال اسم الوالد ورقم هاتفه، مع إمكانية إضافة البريد الإلكتروني وجهة اتصال ثانية. كما يجب إدخال طبيب الطفل أو اختصاصي الحساسية، مع إمكانية إدخال هاتف العيادة، ويمكن تحميل خطة الطبيب المكتوبة. ويكتمل إعداد الخطة بإدخال تاريخ المراجعة، وبياني موافقة — تفويض العاملين بإعطاء الأدوية المدرجة والاتصال بخدمات الطوارئ، والسماح بمشاركة الخطة والصورة مع العاملين ومقدمي الطعام، بما في ذلك أثناء الرحلات — والتوقيع.
خصّص القالب كما تريد
- عدّل قائمة مسببات الحساسية لتوافق قائمتك أو مسببات الحساسية التي تستخدمها قواعد وضع الملصقات المحلية
- استبدل بياني الموافقة بصياغة سياسة مرفقك
- اجعل تحميل خطة الطبيب إلزاميًا إذا كانت سياستك تتطلب ذلك
- احفظ الخطط في مجلد لكل صف أو غرفة حتى يتمكن العاملون من العثور عليها بسرعة
- أضف مدير تقديم الطعام إلى الإشعارات
- أضف سؤالًا عن الرحلات والأنشطة خارج الموقع إذا كنت تحتاج إلى إذن محدد
نصائح لتحسين نموذج خطة التعامل مع الحساسية
- اطلب خطة الطبيب المكتوبة كلما كانت متاحة واحتفظ بها مع هذا النموذج
- تحقق من تواريخ انتهاء حاقنات الأدرينالين كل فصل وذكّر الوالدين قبل انتهائها
- راجع الخطط مرة واحدة سنويًا على الأقل وبعد أي استجابة
- ضع نسخة مطبوعة مع أدوية الطفل، بما في ذلك حقائب الرحلات
- تأكد من اطلاع العاملين في تقديم الطعام والعاملين البدلاء على الخطة، وليس العاملين في الصف فقط
- حافظ على حداثة الصورة، ولا سيما للأطفال الأصغر سنًا
تتحول كل إجابة إلى ملف PDF في خزنتك
عند إرسال الوالد للخطة، يحفظ FileIt الخطة الموقّعة بصيغة PDF، ويرفق الصورة وأي خطة للطبيب، ويحفظها في مجلد الخزنة الذي اخترته. ويتلقى العاملون إشعارًا، ويمكن للوالد استلام نسخة بصيغة PDF.
تطبع معظم المرافق الخطة للصف والمطبخ، وتسجل تاريخ انتهاء حاقن الأدرينالين وتواريخ المراجعة، وتستخدم جدول Responses لمعرفة الخطط التي حان موعد مراجعتها.
- ابدأ بهذا القالب. يُفتح في مصمم FileIt Forms — غيّر أي سؤال، وأضف صفحات، وحدد قواعد ظهور الأسئلة.
- شاركه. فعّل رابطًا عامًا، أو أرسله بالبريد الإلكتروني إلى الأشخاص، ولكل منهم رابطه الخاص. لا يحتاجون إلى حساب FileIt.
- احصل على الإجابات بصيغة PDF. تُحفظ كل إجابة كملف PDF في مجلد الخزنة الذي تختاره، مع إرفاق الملفات المرفوعة — وتظهر في جدول الإجابات الذي يمكنك تصديره بصيغة CSV.
نموذج خطة التعامل مع الحساسية: الأسئلة الشائعة
هل قالب خطة التعامل مع الحساسية هذا مجاني؟
نعم. وهو مشمول في تطبيق Forms مع كل حسابات FileIt، بما في ذلك الخطة المجانية.
هل يحل هذا القالب محل خطة طبيب طفلي؟
لا. فهو يسجل ما يبلغه الوالد للمرفق ويتيح له تحميل خطة الطبيب. ويوضح النموذج أن تعليمات الطبيب المكتوبة لها الأولوية.
هل يمكن للوالدين تحميل صورة لطفلهما؟
نعم. يساعد تحميل صورة اختياري العاملين على التعرّف إلى الطفل بسرعة، ويغطي بيان الموافقة مشاركتها مع العاملين الذين يحتاجون إليها.
هل يسجل تواريخ انتهاء حاقنات الأدرينالين؟
نعم. إذا وُصف حاقن أدرينالين، يسأل النموذج عن عدد الأجهزة الموجودة في المرفق وتاريخ انتهائها.
هل تُعد هذه نصيحة طبية؟
لا. يجمع القالب المعلومات. وينبغي أن تصدر خطوات الطوارئ عن طبيب الطفل.
هل يحتاج الوالدان إلى حساب FileIt؟
لا. يملأ الوالدان الخطة ويوقّعانها من خلال رابط، من دون حساب.