Modèle de plan d’action contre les allergies

Quel est le modèle de formulaire plan d’action contre les allergies ?

Lorsqu’un enfant souffrant d’une allergie grave est confié à d’autres personnes, le personnel doit savoir rapidement à quoi il est allergique, à quoi ressemble une réaction chez cet enfant et exactement quoi faire. Ces informations sont souvent dispersées entre les dossiers d’inscription, les e-mails et une lettre du médecin.

Ce modèle les réunit. Les parents indiquent les allergènes de l’enfant, son asthme et ses antécédents d’anaphylaxie, décrivent les signes légers et graves ainsi que les mesures à prendre pour chacun, listent l’auto-injecteur et les autres médicaments, puis renseignent les contacts, le médecin de l’enfant et une date de révision. Ils peuvent importer une photo de l’enfant et le plan écrit du médecin ; le formulaire précise clairement que ce dernier prévaut.

Chaque plan est enregistré au format PDF signé dans votre coffre-fort, prêt à être imprimé pour la classe, la cuisine et les sacs de sortie.

Qui utilise un formulaire plan d’action contre les allergies ?

• Nouveaux élèves ou enfants présentant une allergie alimentaire connue, avant leur premier jour
• Mise à jour annuelle des plans d’allergie existants
• Enfants équipés d’auto-injecteurs dont les dates d’expiration doivent être suivies
• Partage des plans avec le personnel de restauration et les responsables de sorties
• Clubs et colonies ayant besoin des informations sur les allergies pour un programme de courte durée
• Enregistrement des allergies aux piqûres d’insectes, au latex ou aux médicaments, en plus des allergies alimentaires

Questions de ce formulaire plan d’action contre les allergies

34 questions sur 5 pages · inclut signature, téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement.

Le formulaire plan d’action contre les allergies, page par page

1 Votre enfant

Le parent saisit le nom de l’enfant, sa date de naissance, sa classe ou sa salle et la structure concernée, ainsi que, facultativement, son poids en kilogrammes — certains professionnels de santé l’utilisent pour choisir la dose d’adrénaline. Une photo récente aide le personnel qui ne connaît pas l’enfant à le reconnaître rapidement.

2 Allergènes

Une liste de contrôle obligatoire couvre les allergies aux arachides, aux fruits à coque, au lait, aux œufs, au blé, au soja, au poisson, aux crustacés, au sésame, aux piqûres d’insectes, au latex et aux médicaments, avec un espace pour les autres allergies, ainsi qu’un champ pour préciser, par exemple, quels fruits à coque sont concernés ou si les traces posent problème. Des questions obligatoires par oui/non portent sur l’asthme et les antécédents d’anaphylaxie ; une réponse « oui » à l’anaphylaxie ouvre un champ consacré à la dernière réaction grave.

3 Signes et mesures à prendre

Quatre champs obligatoires présentent les signes légers à modérés propres à l’enfant, les mesures que le personnel doit prendre dans ce cas, les signes graves et les mesures d’urgence à appliquer en présence de signes graves, conformément aux instructions du médecin de l’enfant. Une note précise que le formulaire consigne les informations communiquées par le parent à la structure et ne remplace pas les instructions écrites du médecin : en cas de divergence, le personnel suit le plan du médecin et contacte le parent.

4 Médicaments

Une question obligatoire par oui/non demande si un auto-injecteur d’adrénaline a été prescrit. Si c’est le cas, le parent indique la marque et le dosage, le nombre de dispositifs conservés dans la structure, leur date d’expiration et si l’enfant porte le sien. Des champs facultatifs concernent l’antihistaminique et les autres médicaments, comme un inhalateur de secours.

5 Contacts et validation

Le nom et le numéro de téléphone du parent sont obligatoires, tandis que l’adresse e-mail et un deuxième contact sont facultatifs. Le médecin de l’enfant ou le spécialiste des allergies est obligatoire ; le numéro de téléphone du cabinet est facultatif, et le plan écrit du médecin peut être importé. Une date de révision, deux déclarations de consentement — autorisant le personnel à administrer les médicaments indiqués et à appeler les services d’urgence, ainsi qu’à partager le plan et la photo avec le personnel et les équipes de restauration, y compris lors des sorties — et une signature complètent le plan.

Personnalisez le modèle

• Adaptez la liste des allergènes à votre menu ou aux allergènes pris en compte par les règles locales d’étiquetage
• Remplacez les déclarations de consentement par le texte de la politique de votre structure
• Rendez obligatoire l’importation du plan du médecin si votre politique l’exige
• Classez les plans dans un dossier par classe ou par salle afin que le personnel les trouve rapidement
• Ajoutez le responsable de la restauration aux notifications
• Ajoutez une question sur les sorties et activités hors site si vous avez besoin d’une autorisation spécifique

Conseils pour un meilleur formulaire plan d’action contre les allergies

• Demandez le plan écrit du médecin lorsqu’il en existe un et conservez-le avec ce formulaire
• Vérifiez les dates d’expiration des auto-injecteurs à chaque trimestre et rappelez aux parents de les renouveler avant leur expiration
• Réexaminez les plans au moins une fois par an et après toute réaction
• Placez une copie imprimée avec les médicaments de l’enfant, notamment dans les sacs de sortie
• Assurez-vous que le personnel de restauration et les remplaçants voient le plan, et pas uniquement l’équipe de la classe
• Veillez à ce que la photo soit récente, surtout pour les jeunes enfants

Formulaire Plan d’action contre les allergies : questions fréquentes

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Les modèles sont un point de départ. Vérifiez que les questions et les formulations concernant le consentement, la confidentialité ou les conditions conviennent à votre situation et aux règles en vigueur dans votre région. Page révisée le 2026-09-28.